再生障礙性貧血未如實告知為由拒賠重疾險君審在廣東法院成功獲賠

“未如實告知”是保險公司拒賠時最常用的理由之一。然而，這一拒賠理由是否總能站得住腳？當保險公司的解除權行使超過法定期限時，即使存在未告知情形，被保險人仍可能獲得理賠。君審律所在廣東省陸豐市代理的一起案件中，正是運用“不可抗辯條款”這一法律武器，成功幫助一位再生障礙性貧血患者推翻保險公司的拒賠決定，獲賠重大疾病保險金20萬元。

案件背景：確診后的拒賠通知

2018年5月，陸豐市民陳女士（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。2023年8月，陳女士因持續乏力、面色蒼白就醫，經骨髓穿刺檢查，被確診為“再生障礙性貧血”。這是一種骨髓造血功能衰竭性疾病，需要長期治療和輸血支持。

當陳女士向保險公司提交理賠申請時，卻收到了拒賠通知書。保險公司調查發現，陳女士在2017年（投保前一年）的一份體檢報告中，曾有“白細胞輕度減少”的記錄，而陳女士在投保時未就此進行告知。保險公司認為，這一未告知事項與血液系統疾病相關，影響了公司的承保決定，因此解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：投保前的“白細胞減少”是否構成未如實告知？解除權行使是否超期？

本案的爭議集中在兩個層面：一是陳女士未告知“白細胞輕度減少”是否屬于未履行如實告知義務；二是即使存在未告知情形，保險公司的解除權行使是否已超過法定期限。

保險公司的立場：保險公司主張，“白細胞減少”是血液系統異常的重要指標，與后續發生的再生障礙性貧血存在關聯性。陳女士未告知這一情況，影響了公司對承保風險的評估，根據《保險法》第十六條，公司有權解除合同并不承擔賠付責任。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，對案件進行了全面分析，形成了以“不可抗辯條款”為核心的訴訟策略：

1. “不可抗辯條款”的適用：《保險法》第十六條第三款明確規定：“前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任?！?/li>

本案中，保險合同成立于2018年5月，至2023年8月陳女士申請理賠時，已超過五年之久，遠遠超出了法律規定的兩年不可抗辯期。即使陳女士在投保時存在未告知情形，保險公司在合同成立兩年后也已喪失解除權。因此，保險公司解除合同的行為應屬無效。

1. 告知義務的邊界：退一步講，即使不考慮不可抗辯條款，陳女士未告知的“白細胞輕度減少”是否屬于必須告知的重要事實，也存在疑問。根據《保險法》第十六條規定的“詢問告知”原則，投保人的告知義務限于保險公司提出的明確詢問。我們審查投保材料后發現，健康問卷中并未就“白細胞減少”進行專門詢問，陳女士未主動告知的行為不構成未履行如實告知義務。
2. 醫學上的關聯性質疑：我們咨詢了血液科專家，獲取專業醫學意見。專家指出，“白細胞輕度減少”在人群中相當常見，可能與多種因素相關，未必是病理性的，更不等于血液系統重大疾病。將一次“白細胞輕度減少”與五年后發生的再生障礙性貧血直接關聯，缺乏充分的醫學依據。

法院審理與判決

陸豐市人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，根據《保險法》第十六條的規定，保險公司的合同解除權受到嚴格的時間限制。保險合同成立于2018年5月，至2023年保險公司作出解除決定時，早已超過兩年的不可抗辯期，保險公司依法不得解除合同。

其次，即使陳女士投保時存在未告知情形，保險公司在合同成立兩年后提出解除，也已超過法定除斥期間。保險公司在收取多年保費后、被保險人出險時才以投保時的輕微疏漏為由解除合同，這有違保險合同的最大誠信原則。

因此，法院認定保險公司解除合同的行為無效，判決保險公司向陳女士支付重大疾病保險金20萬元。