綜述｜術后腦卒中防治策略的研究進展

術后腦卒中防治策略的研究進展

顏雨婷 俞衛鋒

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院麻醉科

通信作者：俞衛鋒

Email: ywf808@yeah.net

【摘要】術后腦卒中是手術常見并發癥之一，對患者術后的認知功能、意識水平、行動能力的恢復等產生不良影響，導致生活質量顯著下降。現有研究表明，術后腦卒中的發生與多種因素相關，包括患者的基礎疾病、手術類型及術后管理等。本綜述回顧相關文獻和最新研究成果，深入探討圍術期腦卒中的有效干預策略，以幫助臨床醫師在不同階段采取適當的防治措施，從而降低術后腦卒中的發生率，改善患者的預后和生活質量。

【關鍵詞】術后腦卒中;預防措施;治療策略

術后腦卒中（postoperative stroke， POS）是術后30 d發生的急性缺血性或出血性腦卒中，在心臟手術、血管手術、神經外科手術中，其發生率高達11%［1-2］。在接受心臟手術的患者中，近三分之二的缺血性腦卒中是近心端栓塞或者心房顫動、心肌梗死等原因導致。對于非心臟血管、神經外科手術，POS發病率約為1%［3］。發生在非心臟手術圍術期的腦卒中可能會導致嚴重后果：超過20%的POS患者在術后30 d內死亡［4］，存活患者中將近50%會導致殘疾［3］。此外，有研究［5-6］表明，無論病因和手術類型，POS的發生可能將死亡率提升至5～8倍。因此，了解POS的發生機制、危險因素及其防治措施顯得尤為重要。POS的發病機制可能包括低血流狀態、貧血相關組織缺氧、脂肪栓塞、全身性炎癥、凝血增強等［7］。在POS的風險因素中，術前因素如高齡、既往腦梗死史、心血管疾病等被認為是重要的預測因子［8-9］。此外，術中的管理策略，如麻醉方式、血流動力學監測等，也會影響POS的發生。近年來，針對POS的研究逐漸增多，研究者開始探索不同的防治策略，包括術前優化、術中監測及術后管理等［10-11］。本文就POS的術前、術中、術后預防措施以及POS的治療策略進行綜述，并探討未來的研究方向，以期為臨床實踐提供參考。

POS的風險因素

血流動力學變化POS的發生與血流動力學變化密切相關。手術過程中，尤其是在大型手術中，患者可能會經歷血壓波動、心輸出量變化及血流重新分配等現象，這些都可能導致腦部供血不足。有研究［12］表明，術后早期發生POS的患者通常伴隨有明顯的血流動力學異常，如低血壓和心率不齊，這些因素可能導致腦部灌注不足，從而增加POS的風險。此外，手術后血管內皮損傷及炎癥反應也可能導致血栓形成，進一步加重腦供血不足［13］。

炎癥反應與凝血機制術后炎癥反應與凝血機制的相互作用也是導致POS的重要因素。手術會引發全身性炎癥反應，促使炎性介質的釋放，這些介質不僅會影響血管的通透性，還會激活凝血系統，增加血栓形成的風險［7］。例如，術后炎癥反應導致的細胞因子釋放可引起血小板激活和凝血因子的增加，從而促進血栓的形成［14］。在某些情況下，炎癥反應的持續存在可能導致慢性凝血異常，進一步增加POS的風險［15］。

術后并發癥的影響術后并發癥，如感染、出血和心律失常等，均可顯著增加POS的風險。研究［12］表明，發生術后并發癥的患者，其POS發生率明顯高于未發生并發癥的患者。例如，術后感染不僅會導致全身炎癥反應，還可能通過影響血流動力學和凝血機制，間接增加POS的風險［7］。此外，心律失常（如術后心房顫動）也被認為是POS的獨立危險因素，因其可能導致血栓形成并脫落至腦部［16］。

患者相關因素患者的基本特征和健康狀況在POS的風險中起著至關重要的作用。年齡、性別、合并癥及既往病史等因素均被證實與POS的發生率相關。老年患者由于生理機能下降和多種基礎疾病的影響，POS的風險顯著增加［12］。此外，糖尿病、高血壓和心房顫動等心血管疾病的存在，進一步加大了患者POS的風險［7］。有研究［17］表明，術前有腦卒中或短暫性腦缺血發作史的患者，術后再次發生POS的幾率顯著提高。

手術類型手術的類型和復雜性直接影響POS的發生率。復雜的手術，特別是涉及心血管和神經系統的手術，通常伴隨較高的POS風險。心臟手術和大血管手術的患者，其POS發生率顯著高于其他類型手術的患者［13］。此外，手術時間的延長和術中失血量的增加也被認為是POS風險的獨立預測因子［18］。例如，肺部手術和大動脈修復手術的復雜性，往往需要更長的手術時間和更高的麻醉風險，進而增加POS的可能性［11］。

麻醉方法麻醉方法在POS的發生中也扮演著重要角色。不同的麻醉方法可能對患者的生理狀態和術后恢復產生不同的影響。使用全身麻醉的患者在POS發生的風險高于使用區域麻醉的患者［14］。全身麻醉可能導致更顯著的生理應激反應，進而影響術后血流動力學穩定性，增加POS風險［7］。此外，麻醉藥物的選擇也可能影響POS的發生率，某些藥物可能具有神經保護作用，而另一些則可能增加POS風險［19］。

POS的預防和治療

根據以上發病機制和危險因素，可以對高危人群進行POS的預防，下文將從術前、術中、術后及POS的治療進行概述。

術前預防（1）術前風險評估。有關心血管不良事件風險的量表有很多，如CHADS2量表、心肌梗死或心臟驟停風險評分、修訂心臟風險指數等。但目前沒有專門預測術后POS的工具，然而有些量表也具備預測POS風險的功能，比如CHADS2量表［20］。一項納入540 717例接受非心臟手術患者的前瞻性研究將上述不同量表預測POS的效果進行了比較，結果表明，心肌梗死或心臟驟停風險評分為大多數接受非心臟手術的患者POS提供了極好的風險評估［21］。

（2）選擇合適的手術時機。有研究［22］表明術前有過缺血性腦卒中的患者，術后再次發生缺血性腦卒中的風險將增加。然而，術前發作時間距離手術時間越遠，術后發作的風險就越低，在既往腦卒中后3個月內接受非心臟手術的患者發生缺血性腦卒中的風險最高［23］。對于此類患者，在條件允許的情況下，應將手術推遲至腦卒中發作后的6～9個月［23］，以降低非心臟手術患者圍術期再次腦卒中的風險。

（3）合并癥管理。合并癥的管理在術前評估中同樣重要。有研究［5］表明，慢性腎病患者發生POS的風險顯著增加，且術后感染并發癥和死亡率也較高。因此，術前麻醉科醫師應對患者的合并癥進行全面評估，并采取相應的干預措施。針對高血壓或糖尿病患者，應優化其基礎疾病的控制，以降低術后并發癥的風險［8］。此外，術前的營養評估和心理支持也是改善患者術后恢復的重要因素。

（4）改善動脈狹窄。目前指南建議顱外頸動脈高度狹窄（＞70%）且在過去6個月內有缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作的患者應強烈考慮頸動脈重建術。有癥狀的中度狹窄（50%～69%）患者在手術風險＜6%的情況下也應考慮重建術［7］。然而對于已知高度頸動脈狹窄但無癥狀的預計接受非心臟、非神經外科手術的患者尚沒有明確的建議。對于有癥狀的顱內狹窄的患者，圍術期腦卒中的發病率尚未可知，應實施常規的醫學管理，包括抗血栓治療等。顱內狹窄支架植入術僅限于不能接受最大限度藥物治療的患者［24］。

（5）糾正卵圓孔未閉。人群中約25%存在卵圓孔未閉，但對大部分人來說不會導致疾病。然而在一項回顧性研究[25]中，150 000例接受非心臟患者被納入研究，結果表明，術前診斷出卵圓孔未閉的患者圍術期發生缺血性腦卒中的風險顯著增加。另有研究[26]表明，接受全髖關節置換術的患者中，患有房間隔缺損/卵圓孔未閉的患者圍術期腦卒中風險比對照組高出29倍。因此，建議擇期手術患者在術前關閉卵圓孔。

術中預防（1）血壓管理。在一項針對無動脈粥樣硬化疾病的中年人的隊列研究中，圍術期出現低血壓的患者發生缺血性腦卒中的風險增加了2倍［27］。因此雖然尚無足夠的數據建立術中血壓目標的確定參數，但有研究［7］表明，麻醉科醫師將MAP維持在70 mmHg以上，可以降低POS的風險。

（2）輸血管理。對于普通患者，血紅蛋白濃度低于50 g/L時仍然能夠保持全身灌注，而對于腦血管疾病患者或是近期腦梗死患者，在血紅蛋白達到60 g/L時，就可能發生腦缺氧［28］。貧血會顯著增加非手術患者腦卒中的發生率。根據美國血庫協會設立的輸血閾值，有研究建議對大多數腦卒中風險升高的患者輸血閾值為80 g/L，對急性圍術期腦卒中或因頸動脈嚴重狹窄或閉塞導致的已知腦血管功能不全的患者輸血閾值為90 g/L［7］。

（3）麻醉管理。一項回顧性研究[29]表明，對于髖關節和膝關節置換術，中樞神經軸麻醉相較于全身麻醉術后并發癥發生率更低，包括腦卒中。但是尚無明確證據表明在其他不同類型的外科手術中，局部麻醉與POS發病率降低有相關性。除了不同的麻醉方式外，不同的麻醉藥物會對大腦灌注產生不同影響，但是目前還沒有足夠的證據證明某類麻醉藥可以顯著減少圍術期腦卒中風險。

術后預防約50%的圍術期腦卒中發生在術后24 h內，而急性腦卒中發病前期的臨床表現可能是非局灶性的，如精神狀態改變，包括躁動性譫妄、自主神經不穩定等［30］，醫務人員應考慮對高危患者進行常規的神經學評估，包括對睡眠質量、語言功能、運動功能的評估，以盡早識別潛在的POS風險。此外，還有多種量表識別腦卒中癥狀，如辛辛那提院前腦卒中量表等，也可以通過該類量表識別早期腦卒中并盡早干預。

POS的治療對于疑似出現POS的患者，應立刻進行CT檢查排除顱內出血，并對懷疑有大血管閉塞（large vessel occlusion， LOV）的患者進行CT血管造影和灌注檢查。POS大多為缺血性腦卒中，因此下面主要敘述術后缺血性卒中的常規治療方式，包括機械取栓術和溶栓治療。

（1）機械取栓治療。由于術后出血的風險高，圍術期腦卒中患者通常不優先考慮靜脈注射溶栓藥物。尤其是對于LOV患者，機械取栓術的治療效果優于靜脈注射溶栓劑，且在發病后24 h內進行機械取栓手術能夠顯著減少LOV患者的殘疾［7］。目前關于圍術期腦卒中后行機械取栓的研究有限，一項納入25例圍術期卒中后接受機械取栓的患者的研究[31]表明，在術后合適時間內（癥狀出現后的6～24 h）實行機械取栓術，可以達到良好的治療效果。

（2）溶栓治療。對于圍術期出現腦卒中的患者，靜脈注射溶栓劑應謹慎考慮，應在所有醫務人員與患者之間充分討論腦卒中與出血的風險-收益討論后再做決定。如果機械取栓可行的話，應優先考慮。若機械取栓不可行，可以考慮在腦卒中發作后4.5 h內靜脈注射阿替普酶治療，有回顧性研究發現，少數圍術期接受溶栓治療的患者手術部位出血增加，但無重大并發癥［32］。需注意的是，在過去3個月內接受過顱內或脊柱手術是溶栓治療的絕對禁忌證。

小 結

提前對POS進行預防或及早發現治療，可一定程度上減少其他并發癥的發生，防止出現更加復雜嚴重的多種并發癥。POS的預防措施可以從術前、術中、術后三個層面進行，術前預防的重點主要是提前篩選出高風險人群，制定個性化醫療策，為術中術后預防做鋪墊。術中階段的預防包括血壓管理、輸血管理、麻醉管理等措施。術后的預防和治療相輔相成，兩者的措施也有很多重疊之處。相較于圍術期預防，等到術后并發癥出現時再治療所耗費的成本往往更大，且效果未必盡如人意，未來研究可對圍術期神經系統并發癥的預防措施進行探索。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.01.016