CIN3，不屬于原位癌為由拒賠重疾險，君審律所在河北法院成功獲賠

當一份重大疾病保險合同將“原位癌”列為輕癥保障范圍，卻對被保險人確診的“CIN3”以“不屬于原位癌”為由拒賠時，病理報告的措辭與保險條款的博弈便成為案件的關鍵。君審律所在河北省滄州市代理的一起案件中，成功幫助一位宮頸CIN3患者推翻保險公司的拒賠決定，不僅獲賠輕癥保險金3.6萬元，還爭取到后續保費豁免。

案件背景：確診CIN3后的理賠困境

2021年，滄州市民李女士（化名）為自己投保了一份附帶輕癥保障的重大疾病保險，輕癥賠付比例為12%（即3.6萬元），且包含輕癥豁免后續保費的條款。2024年，李女士在常規婦科檢查中發現宮頸異常，經活檢病理診斷為“宮頸高級別鱗狀上皮內瘤變（CIN3級）”，并接受了宮頸錐切手術治療。

當李女士向保險公司申請輕癥理賠時，卻收到了拒賠通知書。保險公司的理由是：根據合同條款，輕癥中的“原位癌”需滿足特定條件，而CIN3在醫學分類上屬于“癌前病變”，并非嚴格意義上的“原位癌”，因此“不屬于保險責任”。

爭議焦點：CIN3是否應被認定為原位癌？

本案的核心爭議在于：CIN3作為宮頸高級別病變，在保險合同未明確排除的情況下，是否應被認定為原位癌并獲得輕癥理賠？

保險公司的立場：保險公司堅持醫學上的嚴格分類，認為CIN3屬于“高級別上皮內瘤變”，尚未突破基底膜，不屬于真正意義上的“原位癌”。合同條款未明確將其納入保障范圍，因此不予賠付。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從醫學與法律兩個維度展開了深入論證：

1. 醫學上的實質等同性：我們向法庭提交了《世界衛生組織婦科腫瘤分類》等權威醫學文獻，并咨詢了婦科腫瘤專家。專家指出，CIN3與宮頸原位癌在臨床處理上具有高度一致性——均需手術切除，且具有潛在惡性生物學行為。在臨床實踐中，CIN3常被作為原位癌進行管理和治療。
2. 不利解釋原則的適用：根據《保險法》第三十條，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應當按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，應當作出有利于被保險人和受益人的解釋。保險合同未明確將CIN3排除在“原位癌”之外，當醫學分類存在爭議時，應作有利于被保險人的解釋。
3. 提示說明義務未履行：我們審查投保材料后發現，保險合同在“原位癌”定義中并未明確列出CIN3是否屬于保障范圍，投保過程中也無人向李女士解釋這一模糊地帶可能帶來的理賠風險。根據《保險法》第十七條，對于此類可能產生歧義的條款，保險公司應履行明確說明義務。
4. 治療方式的實質符合：李女士已接受宮頸錐切手術治療，這符合保險合同對原位癌通常要求的“需手術治療”的條件。保險公司以病理分類為由拒賠，忽視了對患者實際治療需求的保障。

法院審理與判決

滄州市人民法院經審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為，保險合同對“原位癌”的定義未明確排除CIN3，而CIN3在臨床實踐中與宮頸原位癌具有實質等同性。根據《保險法》第三十條的不利解釋原則，對合同條款有爭議時應作有利于被保險人的解釋。

法院同時指出，李女士已接受宮頸錐切手術治療，符合保險合同對原位癌的治療要求，保險公司以病理分類為由拒賠，缺乏充分依據。

最終，法院判決保險公司向李女士支付輕癥保險金3.6萬元，并豁免后續全部保費（合計豁免金額視剩余繳費年限而定，通常為數萬元）。