上海曝光特大醫保騙保案，涉案金額超千萬元

2月26日央視網報道：上海檢察機關近期披露兩起醫保詐騙大案，涉案金額合計超千萬元。

其中一個騙保大案持續了四年多。據上海市浦東新區人民檢察院指控，2020年1月至2024年3月，被告人王某等人以非法占有為目的，通過收購他人用醫保卡虛開的藥品等方式，騙取國家醫保統籌基金超860萬元。

另一起詐騙案件持續時間短，詐騙團伙通過發展多名收藥人，一年多時間里就騙取了270多萬元的醫保基金。

這兩起案件的核心都是“回流藥”黑產鏈：收藥人瞄準老年人群體，將其發展為用自己醫保卡虛假開藥的“藥農”，從“藥農”手中買下藥品，再層層加價轉售給其他藥商，“開藥、收藥、賣藥”的完整犯罪鏈條就此形成。

健識局注意到，藥販子倒賣的藥品個個是銷售規模很大的品種。據央視網報道，藥販子手中的名單中包括了血脂康膠囊、瑞舒伐他汀鈣片、司美格魯肽注射液、穩心顆粒、腦心通膠囊、利伐沙班片，部分還特別標注了原研品牌。毫無疑問，這些非法倒賣的藥品最終給醫保基金造成了嚴重損失。

圖源：央視網

層層分工，職業收藥黑產鏈

上海檢察機關披露，收藥人一般會在一些固定的菜場、醫院周邊活動，主動與老年人搭訕，誘導唆使其用醫保卡多開虛開特定的藥品。這些老年人就成為犯罪鏈條中的“藥農”。

上海市浦東新區人民檢察院檢察官胡錦萍指出：“有些老人明明知道是虛開藥品，但為了多得個兩百塊錢，就把醫保卡主動給了出去。犯罪鏈條中最底層的就是提供醫保卡的人。”

這類案件中的“藥農”一般是退休職工，他們退休后享受職工醫保待遇，只要支付10%到15%就能買到藥品，然后加價20%賣給一級收藥商。部分“藥農”還會發展下線，搜集親屬朋友等人的醫保卡，交給收藥人到醫院虛開特定的藥品，俗稱“卡頭”。據公訴機關指控，2022年至2024年3月，一個“卡頭”陳某受收藥商王某雇傭，參與收購他人虛開的藥品，并打包快遞發往下家，從中騙取醫保統籌基金40余萬元。

在這整個環節里，各利益方層層獲利，藥品也被層層加價。“藥農”開藥賣給一級藥商或“卡農”，拿到報酬。藥品在各個收藥人手中倒賣，最終進入市場。據上海檢察機關測算，這些倒賣的藥品最后一般以市場價的70%左右售出。

圖源：央視網

上海案件的偵破還多虧了醫保大數據。檢察機關披露，有一名“藥農”日常服用的主要是乳腺癌、肝囊腫、心臟病等藥，有一次卻在醫院開出了治療帕金森病的多巴絲肼片，以及治療哮喘的復方甲氧那明膠囊等藥物，明顯與日常用藥不符。

檢察官介紹，為了牟利，“藥農”往往會輾轉多家醫院，專門挑選自費比例最低的醫院開藥。循著多方線索，一條的黑色產業鏈就此被發掘。

四年多的時間里，王某等人騙取了醫保統籌基金860多萬元。另一起案件中，詐騙團伙的斂財更為迅速。2022年起至2023年9月期間，馬某等人通過指使他人虛開藥品、倒賣藥品，詐騙及掩飾、隱瞞犯罪所得數額合計超270萬元。最終王某因詐騙罪被判處有期徒刑13年；馬某被判處有期徒刑7年。

打擊回流藥，鞏固保持高壓態勢

監管紅線不可逾越。近一兩年，國家執法機關、醫保局等部門都明顯加大了對騙保案件的查處力度。一個明顯的變化是：除了組織者，虛開醫保藥品、倒賣獲利的個人也會被判刑。

據報道，上海的兩起案件中，檢察機關已經以詐騙罪，對案件中的“藥農”與“卡頭”等共31人提起了公訴，相關人員面臨有期徒刑三年至拘役六個月不等的刑罰。案件中相關人員的部分違法所得已退還給了醫保局。

利用老年人群體貪便宜心理倒賣藥品，這樣的黑色產業鏈在醫藥領域中持續了很久。回流藥猖獗對醫保基金造成了嚴重損失，也擾亂了藥品市場價格的正常秩序。自2024年來，國家醫保局著力推動了藥品追溯碼的監管應用，已經實現了上千億條藥品追溯碼的采集。

這兩起案件曝光的是醫藥行業的痼疾，更意味著醫保基金強監管的態勢。2026年醫保基金監管工作中，國家醫保局特意強調將鞏固打擊倒賣醫保回流藥高壓態勢，更全面、深入地遏制回流藥這一沉疴頑疾。

根據文件，醫保局不僅要求今年所有醫藥機構都要實現藥品追溯碼全量采集上傳，從藥品流通過程中就進行實時的監管約束；同時，還明確打擊力度和打擊范圍：對涉嫌倒賣回流藥的職業開藥人、醫藥機構等進行全鏈條、穿透式打擊，并且將打擊回流藥的工作向自費和非定點醫藥機構延伸，形成監管閉環。

一張圍繞回流藥的監管大網，已然撒下。

撰稿丨楊曦霞

編輯丨江蕓 賈亭

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