腹部手術(shù)前常規(guī)TAP阻滯，能帶來更好的鎮(zhèn)痛效果嗎？

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在追求術(shù)后加速康復(fù)（ERAS）的今天，『腹橫肌平面（TAP）阻滯』一種區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)中。其初衷是通過阻斷腹壁的痛覺傳導(dǎo)，減少阿片類藥物用量。然而，TAP阻滯用于腹部手術(shù)有兩個(gè)局限性。

TAP阻滯用于腹部手術(shù)的第一個(gè)局限性是它們不能阻滯內(nèi)臟痛。因此，它們對(duì)腹部手術(shù)的療效仍然存疑。有研究顯示，在減重手術(shù)和子宮切除術(shù)中，TAP阻滯的使用并未改善阿片類藥物使用或疼痛評(píng)分。TAP阻滯對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果可能受神經(jīng)阻滯所用技術(shù)（超聲引導(dǎo)與腹腔鏡引導(dǎo)）、操作者經(jīng)驗(yàn)、患者體型等因素的影響。

TAP阻滯的第二個(gè)局限性是它們通常是單次注射，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間可能受到普通局部麻醉藥作用時(shí)間（通常<24小時(shí)）的限制，為了克服這一局限，長效制劑『布比卡因脂質(zhì)體』應(yīng)運(yùn)而生，并被寄予厚望。然而，這種“長效”阻滯劑真的能帶來更優(yōu)的鎮(zhèn)痛效果嗎？或者說，TAP阻滯本身的效果是否被高估了？

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近期，為了更好地理解TAP阻滯的主要局限性，一項(xiàng)發(fā)表在《Anesthesiology》上的CLEVELAND隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，給出了可能顛覆我們認(rèn)知的答案。

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一、研究設(shè)計(jì)

該研究為一項(xiàng)隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，共納入了261名接受腹部手術(shù)（開腹或腹腔鏡）的患者。他們被隨機(jī)分為三組，均接受雙側(cè)四象限TAP阻滯：

• 布比卡因脂質(zhì)體組(n=89)：使用含脂質(zhì)體布比卡因的混合液；

• 普通布比卡因組(n=84)：使用普通布比卡因；

• 安慰劑組(n=88)：使用無菌生理鹽水。

主要觀察指標(biāo)是術(shù)后0-24小時(shí)和24-48小時(shí)內(nèi)患者阿片類藥物消耗量（嗎啡毫克當(dāng)量）。

二、研究結(jié)果

術(shù)后0-24小時(shí)：術(shù)后24小時(shí)是疼痛最劇烈的時(shí)期，但三組患者的阿片用量無顯著差異，這意味著，在術(shù)后第一天，打不打局部麻醉藥，患者的阿片類藥物需求都差不多。

術(shù)后24-72小時(shí)：由于第一個(gè)主要目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)有效）未達(dá)到，研究按預(yù)設(shè)方案未對(duì)第二個(gè)主要目標(biāo)（24-48小時(shí)）進(jìn)行正式統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。但數(shù)據(jù)顯示，在24-48小時(shí)及48-72小時(shí)期間，三組的阿片類藥物消耗量依然相似，布比卡因脂質(zhì)體組并未顯示出預(yù)期的長效鎮(zhèn)痛效果。

圖 | 三組患者術(shù)后72小時(shí)阿片消耗量

• 疼痛評(píng)分：在術(shù)后72小時(shí)內(nèi)，三組患者的靜息痛和活動(dòng)痛（抬腿測試）評(píng)分沒有顯著差異。

• 感覺阻滯時(shí)間：三組患者報(bào)告的感覺恢復(fù)時(shí)間中位數(shù)均為0天（即術(shù)后24小時(shí)評(píng)估時(shí)已基本恢復(fù)），且三組間無差異。

• 副作用與滿意度：阿片類藥物相關(guān)副作用的發(fā)生率、患者對(duì)疼痛管理的滿意度在三組間也無差異。

三、為何TAP阻滯未能提供有臨床意義的鎮(zhèn)痛獲益

這項(xiàng)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖狙芯拷Y(jié)果表明，在該研究納入的混合腹部手術(shù)人群中，單次TAP阻滯未能提供有臨床意義的鎮(zhèn)痛獲益。為什么理論上應(yīng)該有效的TAP阻滯在實(shí)踐中卻表現(xiàn)平平?研究者分析了可能的原因：

• 無法阻滯內(nèi)臟痛：腹部手術(shù)的疼痛來源包括腹壁的體感痛和臟器來源的內(nèi)臟痛。TAP阻滯僅能覆蓋腹壁的痛覺傳導(dǎo)，對(duì)于更深層的內(nèi)臟痛無能為力，這可能是其效果不彰的主要原因。

• 阻滯效果不穩(wěn)定：即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生操作，局部麻醉藥在TAP平面內(nèi)的擴(kuò)散也存在個(gè)體差異和變異性，導(dǎo)致阻滯效果不確切、不可靠。本研究中的感覺評(píng)估結(jié)果也支持了這一觀點(diǎn)。

• 生理鹽水本身可能有效？：有研究提出，向筋膜平面內(nèi)注射液體（如生理鹽水）本身可能通過水分離等機(jī)制產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。但即便如此，本研究結(jié)果也表明，在生理鹽水的基礎(chǔ)上加入局部麻醉藥并未帶來額外獲益。

四、啟示與展望

CLEVELAND試驗(yàn)的結(jié)果對(duì)我們當(dāng)前的臨床實(shí)踐提出了重要挑戰(zhàn)。它提示我們：

• 避免“一刀切”：不應(yīng)將TAP阻滯作為所有腹部手術(shù)的常規(guī)鎮(zhèn)痛項(xiàng)目。其價(jià)值可能需要重新評(píng)估。

• 聚焦特定人群：未來研究應(yīng)更側(cè)重于特定類型的手術(shù)（例如，主要疼痛來源于腹壁的手術(shù)），或探索不同時(shí)機(jī)（如術(shù)后）、不同技術(shù)（如留置導(dǎo)管持續(xù)輸注）是否能帶來獲益。

• 重視多模式鎮(zhèn)痛：對(duì)于腹部手術(shù)，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可能更需要依賴于精心設(shè)計(jì)的、包含非阿片類藥物（如對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs、加巴噴丁類藥物）的多模式鎮(zhèn)痛方案，而非過度依賴單一的腹壁阻滯。

五、最后結(jié)論

『CLEVELAND試驗(yàn)』以高級(jí)別的證據(jù)表明，在接受各類重大腹部手術(shù)的患者中，與單純使用生理鹽水相比，術(shù)前實(shí)施單次注射的TAP阻滯（無論使用普通布比卡因還是布比卡因脂質(zhì)體）并未能減少術(shù)后阿片類藥物的消耗，也未能改善疼痛評(píng)分。這促使我們反思TAP阻滯在腹部手術(shù)ERAS路徑中的常規(guī)地位，并將研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)向更具針對(duì)性的鎮(zhèn)痛策略。

參考文獻(xiàn)

Turan A, Esa WAS, Brooker J, et al. Liposomal Bupivacaine, Plain Bupivacaine, and Saline for Transversus Abdominis Plane Blocks: The CLEVELAND Randomized Trial. Anesthesiology. 2025.