指南｜2025 ESAIC/ESPA 聯(lián)合發(fā)布：麻醉患兒神經(jīng)肌肉阻滯的應用、監(jiān)測與拮抗

前言

神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBAs）是平衡麻醉的重要組成部分，既可用于誘導期輔助氣道管理，亦可在麻醉維持期改善手術條件或優(yōu)化通氣效果。歐洲APRICOT研究數(shù)據(jù)顯示，60.8%的兒童氣管插管操作中使用了NMBA。然而，兒童群體中神經(jīng)肌肉阻滯（NMB）的監(jiān)測率普遍偏低，尤其在新生兒和嬰兒中更為突出：同一研究表明，在接受NMBA的患兒中，僅16%接受了神經(jīng)肌肉功能監(jiān)測，且不同醫(yī)療機構間存在顯著差異。北美地區(qū)的臨床實踐亦呈現(xiàn)類似趨勢。研究顯示，缺乏神經(jīng)肌肉監(jiān)測可增加殘余神經(jīng)肌肉阻滯、術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥乃至再箭毒化的風險。近期基于肌電圖（EMG）的兒科專用監(jiān)測設備的問世，有望推動臨床實踐的改變。

目前，拮抗劑新斯的明的推薦劑量主要基于有限的研究數(shù)據(jù)，而用于拮抗羅庫溴銨的舒更葡糖在兒童中的使用劑量仍沿用成人標準，且缺乏充分的年齡特異性藥理學數(shù)據(jù)支持。

在近期發(fā)布的《圍術期神經(jīng)肌肉阻滯管理：歐洲麻醉與重癥監(jiān)護學會指南》中，作者提出制定兒科專用指南的建議。鑒于此前尚無針對麻醉患兒使用NMBA的臨床指南，本指南工作組于2024年2月獲得歐洲麻醉與重癥監(jiān)護學會（ESAIC）指南委員會的正式任命。經(jīng)商議，工作組決定以三個獨立但相互關聯(lián)的平行出版物形式發(fā)布指南內(nèi)容。該方案獲得《European Journal of Anaesthesiology》主編的認可。工作組首次會議于2024年5月27日在慕尼黑ESAIC Euroanaesthesia年會期間召開，相關內(nèi)容于2024年7月在ESAIC通訊中正式發(fā)布。

具體指南：

問題1：在兒童氣管插管時，是否必須使用神經(jīng)肌肉阻滯？是否需要考慮某些亞組患兒的特殊情況？

推 薦

在手術室內(nèi)對兒童實施全身麻醉、且無需保留自主呼吸時，使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBA）以利于氣管插管。（強推薦，證據(jù)等級中等）

在手術室外進行氣管插管時，建議綜合考量患者安全、必要設備與藥物的可及性、操作者能力以及輔助支持條件后，使用NMBA。（條件性推薦，證據(jù)等級極低）

推薦在手術室內(nèi)對新生兒和嬰兒實施全身麻醉、且無需保留自主呼吸時，使用NMBA以利于氣管插管。（強推薦，證據(jù)等級中等）

若因故決定不使用NMBA進行插管，推薦確保足夠的麻醉深度，包括聯(lián)合使用高劑量阿片類藥物或其他輔助藥物（如阿片類藥物和/或七氟烷與丙泊酚合用），并由技術嫻熟、經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師進行操作。（強推薦，證據(jù)等級中等）

在急診科對兒童進行氣管插管時，建議考慮使用NMBA，以改善插管條件、減少嘗試次數(shù)并降低并發(fā)癥風險。（條件性推薦，證據(jù)等級極低）

對于快速序貫誘導與插管（RSII），推薦使用羅庫溴銨而非琥珀酰膽堿。（強推薦，證據(jù)等級中等）

專家組未對在新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）和兒科重癥監(jiān)護室（PICU）的插管提供推薦意見。

問題2：神經(jīng)肌肉阻滯是否影響兒童的手術條件？

推 薦

在兒童腹部手術中采用選擇性NMB策略：對于腹股溝疝修補術等小型手術，無需深NMB；對于肝膽外科等大型手術，必要時建立深NMB。當需要改善手術條件和通氣狀況時，應考慮使用深NMB。（條件性推薦，基于中等證據(jù)等級）

當使用第二代聲門上氣道（SGA）進行腹部手術時，建議使用NMB可改善手術和通氣條件。（條件性推薦，基于低證據(jù)等級）

問題3：兒童殘余神經(jīng)肌肉阻滯的診斷與處理策略是什么？

推 薦

無論何時使用NMBA，均應使用定量神經(jīng)肌肉監(jiān)測來調(diào)整阻滯深度，并在拔管前排除殘余阻滯。（強推薦，基于中等證據(jù)等級）

建議首選拇收肌部位進行神經(jīng)肌肉監(jiān)測，若該部位不可及，可將拇短屈肌作為替代部位。（條件性推薦，基于極低證據(jù)等級）

建議優(yōu)先使用基于肌電圖（EMG）而非加速肌電圖（AMG）的定量神經(jīng)肌肉監(jiān)測，并在給予NMBA前對設備進行校準。（條件性推薦，基于極低證據(jù)等級）

在兒童中拮抗氨基甾體類NMBA時，首選舒更葡糖而非新斯的明，因其恢復時間更快、拔管時間更短，且能更有效地拮抗中度和深度阻滯。（強推薦，基于中等證據(jù)等級）

對于2歲以下兒童，推薦可安全使用舒更葡糖拮抗氨基甾體類NMBA，劑量范圍與年長兒和成人相同。（強推薦，基于中等證據(jù)等級）

為預防殘余NMB或再箭毒化，建議避免使用過量羅庫溴銨，并常規(guī)使用定量神經(jīng)肌肉監(jiān)測以確保拔管前充分恢復。（條件性推薦，基于極低證據(jù)等級）

對于2歲以下兒童，或使用了較大總劑量羅庫溴銨或維庫溴銨的患兒，若使用了舒更葡糖拮抗，建議在麻醉后監(jiān)護室（PACU）延長觀察時間。（條件性推薦，基于極低證據(jù)等級）

為排除琥珀酰膽堿作用時間延長，建議在其給藥后，通過臨床評估（如自主呼吸和肢體活動的恢復）及NMB監(jiān)測來評估恢復情況。（條件性推薦，基于極低證據(jù)等級）

問題4：特殊情況下的神經(jīng)肌肉阻滯。

推 薦

避免在任何神經(jīng)肌肉疾病患兒中使用琥珀酰膽堿，因其存在橫紋肌溶解和對其效應抵抗（重癥肌無力綜合征）的風險增加。此時應首選非去極化NMBA，包括用于快速序貫誘導插管。

若必須使用NMBA，首選羅庫溴銨或維庫溴銨，因其可用舒更葡糖拮抗。為提供更可預測、更安全的恢復過程，推薦舒更葡糖優(yōu)于新斯的明進行拮抗。

無論使用何種NMBA，其劑量應根據(jù)通過定量神經(jīng)肌肉監(jiān)測評估的NMB水平進行滴定。

在肌病患兒中使用非去極化NMBA時，建議在給藥前評估其基礎四個成串刺激（TOF）比值。

重癥肌無力患兒不應使用新斯的明，因其可能導致術后膽堿能危象或肌無力危象，甚至在某些先天性肌無力綜合征中為禁忌。

由于肌營養(yǎng)不良患兒NMB起效延遲和恢復時間延長，建議所有非去極化NMBA均使用滴定劑量（如羅庫溴銨≤0.3 mg/kg），以最大程度降低術畢殘余NMB的風險。

建議在腦癱患兒中使用NMBA，但需考慮其改變了的藥效學和/或藥代動力學狀態(tài)，并建議進行定量神經(jīng)肌肉監(jiān)測，以最大程度降低對NMBA抵抗或敏感相關的并發(fā)癥。

對于長期使用抗驚厥藥物的兒童，建議進行定量NMB監(jiān)測，因為這類患兒可能需要更高劑量或更頻繁地給予氨基甾體類NMBA以維持NMB。

由于在新斯的明后短時間內(nèi)給予琥珀酰膽堿可導致其作用時間延長，建議若在新斯的明給藥后使用琥珀酰膽堿，應進行定量NMB監(jiān)測。

若在舒更葡糖拮抗羅庫溴銨后2小時內(nèi)需要再次進行NMB，建議使用非甾體類NMBA，或根據(jù)定量監(jiān)測結(jié)果滴定羅庫溴銨劑量以達到充分的NMB。

上述聲明的GRADE分級：條件性推薦，基于低或極低證據(jù)等級

總結(jié)

本指南為麻醉患兒中NMBA的使用、監(jiān)測和拮抗提供了結(jié)構化建議。它基于現(xiàn)有兒科文獻和專家共識，采用符合ESAIC和ESPA標準的嚴謹方法，反映了當前的最佳實踐。關鍵建議強調(diào)了在兒童中使用NMBA以利于氣管插管的重要性、使用定量神經(jīng)肌肉監(jiān)測在拔管前排除殘余NMB的益處，以及必要時恰當使用拮抗劑及其劑量的重要性。同時特別關注新生兒、患有神經(jīng)肌肉或代謝性疾病的兒童以及長期接受抗驚厥治療的兒童，強調(diào)了在高風險人群中需要個體化處理。

盡管本指南提供了強有力的臨床方向，但它也指出了重要的知識空白，特別是在新生兒和重癥監(jiān)護環(huán)境、罕見疾病和先進監(jiān)測技術方面，這些都需要進一步研究。最后但同樣重要的是，將本指南應用于臨床實踐需要有效的監(jiān)測工具、專業(yè)教育和培訓以及機構的支持。

最終且最重要的是，本指南是支持個體化、安全和有效麻醉管理的資源。我們的目標是促進審慎的臨床決策，激發(fā)研究，并最終改善在麻醉和重癥監(jiān)護中需要接受NMB的兒童的結(jié)局。

出處：浪子麻