化療所致惡心嘔吐，止吐方案你真的用對了嗎？

化療所致惡心嘔吐（CINV）是腫瘤患者最常見且最畏懼的不良反應之一，發生率高達80%。盡管過去二十年間止吐治療取得了顯著進展，但臨床實踐中指南依從性僅有21.5% ，延遲性CINV仍被嚴重低估。本文基于最新國際指南，幫助臨床醫生根據化療方案致吐風險快速匹配止吐方案。

1、CINV防控

惡心嘔吐不僅嚴重影響患者生活質量，還可導致代謝紊亂、營養不良、食管撕裂、傷口裂開，甚至使患者放棄潛在治愈性的抗腫瘤治療。然而，臨床現狀不容樂觀：

• 醫生認知不足：超過75%的醫生和護士低估了延遲性CINV的發生

• 指南依從性低：國內真實世界研究顯示，CINV預防的指南依從性僅21.5%

• 患者報告缺失：患者常因遺忘或擔心化療調整而少報/漏報惡心嘔吐

2、CINV的發病機制：理解為何需要聯合用藥

惡心嘔吐是由嘔吐中樞調控的多步驟反射過程。關鍵在于理解兩條通路和兩種關鍵遞質：

外周途徑（主導急性嘔吐）：
化療藥物刺激胃腸道嗜鉻細胞釋放5-羥色胺（5-HT3），與5-HT3受體結合后將信號傳遞至大腦，通常在給藥后24小時內發生。

中樞途徑（主導延遲性嘔吐）：
神經肽P物質是中樞神經系統中激活NK-1受體的主要神經遞質，在化療24小時后明顯升高，與延遲性嘔吐密切相關。

臨床啟示：5-HT3受體拮抗劑主要控制急性嘔吐，而NK-1受體拮抗劑對延遲性嘔吐至關重要——這解釋了三藥聯合方案（5-HT3受體拮抗劑+NK-1受體拮抗劑+地塞米松）在高致吐風險化療中的核心地位。

3、致吐風險分級：決定止吐方案的基石

化療藥物的致吐風險是選擇止吐方案的首要依據。臨床采用4分級法，按照未預防時急性嘔吐發生率劃分：

關鍵原則：聯合化療時，致吐風險等級由組合中風險最高的藥物決定。

4、個體危險因素：同藥不同人，方案應有別

除化療藥物本身外，患者個體因素顯著影響CINV風險。2023年MASCC/ESMO指南更新特別強調了個體化風險評估的重要性。

高風險特征：

• 女性

• 年齡<50歲

• 既往化療有惡心嘔吐史

• 不飲酒或少量飲酒

• 妊娠嘔吐史

• 暈動病史

• 焦慮傾向

臨床意義：對于具有多個危險因素的患者，即使接受中度致吐風險化療，也應考慮升級止吐方案。

5、基于致吐風險分層的止吐方案速查表

基于2023年MASCC/ESMO指南更新及后續研究證據，整理核心用藥路徑如下：

藥物選擇說明：

• NK-1受體拮抗劑：阿瑞吡坦（口服3天）、福沙吡坦（靜脈單劑）、奈妥吡坦（復方制劑含帕洛諾司瓊）。

• 5-HT3受體拮抗劑：帕洛諾司瓊因半衰期長，對延遲性CINV效果優于昂丹司瓊、格拉司瓊。

• 奧氮平：非典型抗精神病藥，對難治性CINV效果顯著，但需注意嗜睡、體重增加等不良反應。

6、按CINV類型分層管理

CINV按發生時間可分為五種類型，處理策略各異：