最高獎勵20萬元！在紅河州發(fā)現(xiàn)此類線索請舉報

最近呀，紅河州醫(yī)療保障局發(fā)了個公告，要公開征集精神疾病類醫(yī)保定點醫(yī)療機構違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的問題線索。快跟新廣君一起來瞅瞅。

為充分發(fā)揮群眾監(jiān)督作用，嚴厲打擊精神疾病類醫(yī)保定點醫(yī)療機構（以下簡稱精神疾病類定點醫(yī)療機構）欺詐騙取醫(yī)保基金行為，切實守護醫(yī)保基金安全，鼓勵社會公眾和新聞媒體對涉嫌違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的違法違規(guī)行為依法進行社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督，紅河州醫(yī)療保障局現(xiàn)面向社會各界和廣大群眾公開征集全州范圍內精神疾病類定點醫(yī)療機構欺詐騙保和違法違規(guī)行為線索，現(xiàn)將有關事項公告如下：

一、征集范圍

本次征集對象為提供精神疾病類醫(yī)療服務的醫(yī)保定點醫(yī)療機構，包括綜合醫(yī)院精神科（臨床心理科），精神病專科醫(yī)院（含民營）等提供精神疾病類診療服務的定點醫(yī)療機構。重點聚焦以下違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為：

（一）誘導住院、虛假住院類違規(guī)行為

1.以“免費住院”“免費接送”“免交醫(yī)藥費、生活費”等名義誘導患者住院，或給介紹人發(fā)放好處費、獎勵費招攬患者，違背患者意愿強制收治住院的；

2.收治不符合精神疾病住院指征的患者，或將無精神障礙的正常人虛構病情、偽造診斷結果收治住院，甚至安排醫(yī)院護工、保安等工作人員虛構身份住院套取醫(yī)保基金的；

3.患者不在院卻持續(xù)辦理住院結算（掛床住院），或患者病情好轉、符合出院條件卻被強行阻攔出院，延長住院時間套取醫(yī)保床日費用的；

4.采取“假出院、再入院”“分解住院”等方式，將一次連續(xù)治療拆分為多次住院，套取多次醫(yī)保起付線費用的。

（二）虛構診療行為、偽造醫(yī)療文書類違規(guī)行為

1.虛構精神疾病類診療項目、檢查檢驗項目、康復治療項目，實際未開展相關服務卻上傳醫(yī)保結算的；

2.偽造、篡改病歷、處方、檢查檢驗報告、治療記錄、費用清單等醫(yī)療文書，或虛假填寫診療數(shù)據(jù)、病程記錄，騙取醫(yī)保基金的；

3.量表測查、精神評估等項目流于形式，未按規(guī)范開展評估卻違規(guī)計費，或重復開展、超頻次開展評估并結算醫(yī)保費用的；

4.醫(yī)師未親自診查患者、未制定規(guī)范治療方案，卻開具診療處方、上傳醫(yī)保結算費用，或違規(guī)委托非醫(yī)務人員開展診療相關工作并結算醫(yī)保的。

（三）違規(guī)串換、超標準收費類行為

1.串換診療項目、藥品、醫(yī)用耗材，將非醫(yī)保報銷項目串換為醫(yī)保報銷項目，或將低收費項目串換為高收費項目申報結算的；

2.違反醫(yī)保支付政策和醫(yī)療服務價格規(guī)定，超標準收費、重復收費、分解收費的；

3.超出醫(yī)保支付范圍開展診療服務，或將不符合醫(yī)保支付條件的診療項目、藥品、耗材納入醫(yī)保結算的；

4.擅自提高精神疾病類藥品、醫(yī)用耗材采購價格和銷售價格，虛報采購成本、違規(guī)上傳醫(yī)保結算的。

（四）違規(guī)使用藥品、醫(yī)用耗材類行為

1.超適應癥、超劑量使用精神疾病類藥品，或開具與患者病情不符的精神疾病類藥品處方，虛報藥品使用量上傳醫(yī)保結算的；

2.違規(guī)采購、使用無資質、過期、失效的精神疾病類藥品和醫(yī)用耗材，或偽造藥品、耗材采購驗收記錄、使用記錄上傳醫(yī)保結算的；

3.藥品進銷存賬實不符，將醫(yī)保藥品轉賣、倒賣，或違規(guī)留存、挪用醫(yī)保藥品的。

（五）違規(guī)委托、承包經(jīng)營類行為

1.定點醫(yī)療機構未經(jīng)醫(yī)保部門批準，擅自將精神科診療科室、病區(qū)委托給第三方機構或個人經(jīng)營、管理，收取承包費、管理費的；

2.承包、委托經(jīng)營環(huán)節(jié)中，縱容、默許第三方機構或個人違規(guī)使用醫(yī)保基金、欺詐騙保的。

（六）醫(yī)保政策執(zhí)行不到位類行為

1.未按規(guī)定公示精神疾病類診療項目、藥品、醫(yī)用耗材價格及醫(yī)保報銷政策、報銷流程、舉報電話等信息的；

2.未建立健全醫(yī)保基金使用內部管理制度，未配備專職醫(yī)保管理人員，未定期開展醫(yī)保政策培訓和自查自糾的；

3.不配合醫(yī)保部門核查、檢查，拒絕提供醫(yī)療文書、財務賬目、診療記錄等相關資料，或隱瞞、銷毀相關證據(jù)材料的。

（七）侵害患者權益類行為

1.診療過程中未履行告知義務，未向患者及家屬明確住院指征、治療方案、醫(yī)保報銷范圍、自付費用等情況的；

2.違規(guī)限制患者人身自由，對患者實施打罵、體罰等虐待行為，或未按規(guī)范提供診療護理服務，導致患者病情延誤、權益受損的；

3.強制患者購買非醫(yī)保范圍內的藥品、耗材、保健品，或強制接受與病情無關的診療項目、康復服務的。

（八）其他違規(guī)欺詐騙保行為

其他違反醫(yī)療保障法律法規(guī)、規(guī)章及政策規(guī)定，違規(guī)使用、騙取醫(yī)保基金的行為，以及參照襄陽、宜昌曝光案件排查出的其他類似違規(guī)情形。

二、舉報須知

（一）舉報投訴內容應與醫(yī)療保障基金使用相關。

（二）舉報人應當如實反映情況，對所舉報內容的真實性負責。

（三）舉報人可以實名舉報或者匿名舉報。實名舉報應提供本人真實身份信息和有效聯(lián)系方式，盡量提供舉報事項詳細情況和已掌握的相關證據(jù)材料，積極配合調查核實。

舉報事項和線索一旦查實，將按照《云南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則》等相關規(guī)定，對符合舉報獎勵條件的舉報人，按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高獎勵20萬元，歡迎廣大市民朋友積極參與，共同維護醫(yī)保基金安全。

三、舉報電話

紅河州醫(yī)療保障局　0873 - 3724418

蒙自市醫(yī)療保障局　0873 - 3721392

個舊市醫(yī)療保障局　0873 - 2162136

開遠市醫(yī)療保障局　0873 - 7220229

彌勒市醫(yī)療保障局　0873 - 3058089

建水縣醫(yī)療保障局　0873 - 7622334

瀘西縣醫(yī)療保障局　0873 - 3177579

石屏縣醫(yī)療保障局　0873 - 3174490

元陽縣醫(yī)療保障局　0873 - 5646555

紅河縣醫(yī)療保障局　0873 - 4620321

綠春縣醫(yī)療保障局　0873 - 4226899

金平縣醫(yī)療保障局　0873 - 3041454

屏邊縣醫(yī)療保障局　0873 - 3225716

河口縣醫(yī)療保障局　0873 - 3533733