腫瘤的病理診斷！腫瘤病理12講·第1講

世界著名臨床學家William Osler 有句話，As is our pathology, so is our medicine，即病理學為醫(yī)學之本。中國外科之父裘法祖教授也說過，最后一句話要由病理學家來說。醫(yī)學實踐中，病理診斷是最權(quán)威和最可靠的診斷。病理學家也常被稱為醫(yī)生的醫(yī)生。對于臨床醫(yī)生和腫瘤患者來說，病理都是腫瘤診斷的金標準。

結(jié)合《癌生物學》（The Biology of Cancer, Robert A. Weinberg 著）的經(jīng)典理論框架與病理學實踐，以“腫瘤病理為主、腫瘤機制為輔”，我們制作了一個既基礎(chǔ)又前沿的12講課程——《腫瘤病理12講》。該課程采用總分結(jié)構(gòu)，前八講為總論（涵蓋核心概念、共性機制、診斷方法、分子病理等），后四講為各系統(tǒng)代表性腫瘤病理專題。

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第一部分是關(guān)鍵，包括：①腫瘤病理，主要談談病理診斷流程和病理報告；②細胞病理、③組織病理、⑤免疫組化和⑥分子病理，中間穿插④腫瘤的分子病理基礎(chǔ)；⑦腫瘤分級、分期與預后和⑧分子分型與免疫分型，主要分享病理在臨床實踐和科研活動的應用。本次是第一講，腫瘤病理的概述。

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既然主題是腫瘤病理，腫瘤仍然是需要重點闡明的對象。在《腫瘤免疫12講》中，我們有句話反復說，腫瘤來源于相應的正常組織，但具備了新表型。這句話其實是《癌生物學》中的內(nèi)容，其背景是歷史上相當一段時間，腫瘤被認為是外來物，而不是源自機體自身。

在病理視角下談論腫瘤，我們需要掌握、起碼應該了解組織分類和來源，三胚層及其分化發(fā)育的器官，并熟悉不同組織常見的腫瘤類型。在《癌生物學》（第2版中譯本）第52頁有一張圖表，清晰地展示了腫瘤的分類與組織來源。

有了以上知識的鋪墊，我們就可以重點談病理了。病理的核心作用是明確診斷。我們重點分享病理診斷的定義、流程和分類。病理診斷是指對手術(shù)切除、內(nèi)鏡活檢、細針穿刺等方式獲取的人體組織或細胞，固定染色后，在顯微鏡下進行觀察，從而研究疾病病因、發(fā)病機制、形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能和代謝等方面的改變，是大多數(shù)疾病，尤其是腫瘤診斷的“金標準”。

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病理診斷是以組織大體（肉眼）改變、鏡下組織結(jié)構(gòu)和細胞病變特征為依據(jù)而做出的綜合判斷，比根據(jù)病史、癥狀和體征等做出的臨床診斷、利用各種影像所做出的影像診斷和利用各種檢驗指標做出的檢驗診斷更具客觀性。

病理診斷的一般流程包括取樣、制片、染色和診斷四個步驟。根據(jù)樣本類型，病理診斷可分為組織病理和細胞病理，是病理診斷的兩類基本方式，主要是形態(tài)學觀察。通過分別與免疫技術(shù)、分子生物學技術(shù)結(jié)合，病理診斷擴展出兩個重要分支：免疫病理和分子病理，將病理診斷從組織、細胞水平帶入分子水平時代。

組織病理有石蠟切片和術(shù)中冰凍切片兩種制片方式，各有優(yōu)劣。石蠟切片制備過程繁瑣，耗時較長，一般需要3-5天才能出具結(jié)果，但是清晰度高，切片可以長期保存。冰凍切片主要用于術(shù)中診斷，通過低溫將組織快速冷卻硬化，半小時左右即可出具結(jié)果，但清晰度不如石蠟切片，誤診率相對較高。

細胞病理有巴氏涂片及液基薄層細胞學制片兩種方式。巴氏涂片法利用刮板從宮頸處刮取脫落細胞，然后直接在玻片上涂片、固定和染色。巴氏涂片法操作簡便，但細胞易丟失、制片質(zhì)量差，已經(jīng)逐步被液基薄層細胞學制片替代。液基薄層細胞學制片采用兩次離心和獨立染色，易于自動化、標準化，目前已成為我國主流細胞學制片方式。

免疫組織化學（Immunohistochemistry, IHC）利用抗原與抗體的特異性結(jié)合原理，通過標記于抗體上的顯色底物（如酶、熒光素、同位素、 金屬離子等），對組織內(nèi)的特定蛋白進行定位、定性和定量檢測。免疫組化歷史悠久，但也隨著基礎(chǔ)研究和臨床應用的發(fā)展而不斷升級，目前已經(jīng)從單色逐步過渡到多色組化。

分子病理將分子生物學技術(shù)應用于病理診斷中，以組織以及細胞標本為載體，從基因水平上檢測細胞和組織的分子遺傳學變化，主要包括聚合酶鏈式反應（PCR）、熒光原位雜交（FISH）和高通量測序（NGS）等。目前臨床上使用的高通量測序主要是二代測序，其他如單細胞測序和空間轉(zhuǎn)錄組測序等，主要用于科研。

關(guān)于病理報告的解讀，我們結(jié)合廣東省中醫(yī)院病理科楊海峰醫(yī)生在 B 站關(guān)于的視頻分享，做個簡要梳理。對于臨床醫(yī)生而言，解讀病理報告不僅僅是看懂結(jié)論，更是一個將形態(tài)學診斷轉(zhuǎn)化為臨床決策（手術(shù)范圍、輔助治療、預后評估）的邏輯推演過程；需要關(guān)注分期的精確性、治療的靶點、復發(fā)的風險以及報告的局限性。

在保證基本信息無誤前提下，作為醫(yī)生，無論是否病理醫(yī)生，解讀病理報告最好遵循三個層次。①定性。確定腫瘤性質(zhì)（良性/惡性/交界性，亞型等）；②定量，通過TNM分期和分級量化嚴重程度；如果是臨床醫(yī)生，還要③定策，基于分子標志物和指導性建議，制定手術(shù)、放化療、靶向或免疫治療方案。

不僅要看是腺癌還是鱗癌，也要關(guān)注特殊亞型。如肺腺癌中的微乳頭型、實性型成分占比高，提示預后差，即使早期也可能需要輔助化療。乳腺癌中的浸潤性小葉癌和導管癌，其治療反應和轉(zhuǎn)移模式不同。關(guān)注最新的腫瘤分級標準，核分裂象和壞死情況是判斷高級別腫瘤的關(guān)鍵指標。

醫(yī)生需從描述中提取數(shù)據(jù)，自行核對或驗證病理醫(yī)生給出的pTNM分期。pT（原發(fā)灶）的浸潤深度要精確到毫米（如胃癌浸潤至漿膜下層和漿膜層，分別對應分期的T3和T4a）。pN（淋巴結(jié)）陽性數(shù)目與比率，不僅看陽性個數(shù)，還要計算淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（LNR）。在某些癌種（如胃癌、胰腺癌），LNR比單純N分期更能預測預后。切緣狀態(tài)，R0/R1/R2明確是顯微鏡下陰性（R0）還是陽性（R1）。

免疫組化與分子病理是值得臨床醫(yī)生特別關(guān)注的部分，直接決定治療方案。預后指標，如Ki-67指數(shù)（增殖活性），高表達通常意味著對化療敏感但復發(fā)風險也高。激素受體ER/PR（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）指導內(nèi)分泌治療。PD-L1表達的TPS或CPS評分，決定免疫檢查點抑制劑（ICI）的使用門檻（不同癌種截斷值不同，如肺癌TPS≥1%或≥50%）。

對于普通患者和家屬來說，抓住幾個核心板塊，也能讀懂病理報告的大部分信息。首先是確定這個報告是自己或者家人的。其次，看病理診斷的結(jié)論。這是報告的核心部分，重點關(guān)注以下幾個關(guān)鍵內(nèi)容。

1. 病變性質(zhì)良性還是惡性。良性常見詞匯如炎性、增生、腺瘤、息肉、囊腫等。惡性常見詞匯如癌（上皮組織來源，如肺腺癌、胃鱗癌）、肉瘤（間葉組織來源，如骨肉瘤）、淋巴瘤、黑色素瘤等。伴隨描述常出現(xiàn)異型性明顯、核分裂象易見、浸潤性生長等。2. 腫瘤的分化程度。高分化惡性程度較低，生長慢；低分化或未分化惡性程度高。3. 浸潤深度。原位癌只在表皮層，而浸潤性癌已經(jīng)突破基底膜。報告會描述浸潤深度（如浸潤至肌層、浸潤0.5cm），這與TNM分期的 T 分期相關(guān)。4. 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N分期）的格式通常為淋巴結(jié)（X/Y）。Y指送檢的淋巴結(jié)總數(shù)，X指發(fā)現(xiàn)癌轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)數(shù)量。比如淋巴結(jié)（2/15），表示送了15個淋巴結(jié)，其中2個有轉(zhuǎn)移。

第三步，看免疫組化與分子病理。以乳腺癌為例，如果雌激素受體ER、孕激素受體PR是“+”（陽性），說明可以使用內(nèi)分泌治療；如果人表皮生長因子受體2 HER2是“+++”或基因檢測擴增，說明可以使用靶向藥（如赫賽汀）。Ki-67是細胞增殖指數(shù)。數(shù)值越高（如>30%），說明癌細胞長得越快，對化療可能越敏感，但也意味著侵襲性強。

總結(jié)來說， 先看良惡性，再看分化高低和切緣淋巴結(jié)，最后看免疫組化。當然，具體診斷和治療方案，還需要找醫(yī)生確認。