透過兩會看“十五五”｜人均財政補助標準再提高，居民醫保從 “保基本” 向 “保優質”“保可持續” 轉型

界面新聞記者 | 張倩楠 界面新聞編輯 | 劉海川

2026年，居民醫保人均財政補助標準將提高24元。至此，城鄉居民基本醫療保險人均財政補助標準已達到724元。

城鄉居民醫保制度建立以來，財政補助一直是城鄉居民醫保籌資的主要來源，從2003年制度建立之初的20元，提高至2026年的724元，增長了36倍以上。按當下城鄉居民基本醫保個人繳費400元、財政補助724元計算，人均總額度達1124元，財政補助占比約64%。

此次增加的24元，在各級政府要“堅決落實過緊日子的要求”下，把錢用在“刀刃”上，為居民看病就醫多提供了一份“底氣”。中國老年學和老年醫學學會老齡金融分會理事、清華大學博士妥宏武告訴界面新聞，此次醫保財政補助提高是在2025年增長30元的基礎上再增加了24元，有助于增強醫保基金的保障能力，減輕參保居民的醫療負擔。

武漢大學政治與公共管理學院副院長、教授王增文向界面新聞介紹，在居民醫保人均財政補助標準逐年提升的同時，“十四五” 期間，醫保體系以 “全覆蓋、保基本、多層次、可持續” 為目標，在制度完善、減負惠民、基金安全、服務升級等方面實現突破性進展。醫保體系完成了從 “制度全覆蓋” 到 “服務高質量” 的跨越，通過籌資、待遇、監管、服務等多維度改革，切實提升了群眾獲得感。

國家醫療保障局局長章軻此前介紹，“十四五”期間，基本醫療保險參保率穩定在95%左右，2024年度全國基本醫保參保人數達到13.27億人。基本醫保參保長效機制不斷健全完善，醫療救助每年資助參保約8000萬人。職工和居民住院費用目錄內基金支付比例穩定在80%和70%左右。

與此同時，醫保保障水平不斷提高。妥宏武介紹，“十四五”時期完成了門診共濟保障改革和醫保費用跨省直接結算。職工醫保門診共濟保障機制全面建立，個人賬戶共濟范圍從家庭成員擴展到親屬。異地就醫結算范圍持續擴大，從住院拓展到普通門診和高血壓、糖尿病等10種門診慢特病。

王增文表示，2026 年作為 “十五五” 開局之年，在居民醫保財政補助持續增加的支撐下，醫保改革將以 “精細化、智能化、協同化” 為方向，持續鞏固三重保障網，深化支付方式與醫藥價格改革，筑牢基金安全防線，健全多層次保障體系，推動醫保從 “保基本” 向 “保優質”“保可持續” 轉型。

在籌資機制優化方面，王增文表示，在嚴格執行724元居民醫保人均財政補助的基礎上，地方可結合經濟發展水平實施差異化補助，例如南通通州成年居民財政補助 1140 元，確保財政補助占比穩定在 60% 以上。此外，堅持 “財政補助與個人繳費合理分擔” 原則，針對困難群體強化定額資助、全額代繳等政策，防止因病致貧返貧。妥宏武認為，要促進靈活就業人員、農民工、新就業形態人員參加基本醫保，提升保障水平。

待遇保障精準化方面，聚焦重點人群，強化門診與慢病保障。王增文介紹，呵護 “一老一小”，優化生育支持醫保政策，完善隨遷老年人醫保待遇銜接，推動住院免陪護服務常態化，適配人口老齡化需求。普遍提升門診慢特病保障力度，擴大病種范圍；探索普通門診按人頭付費等新型支付方式，兼顧基層服務能力與群眾需求。

基金監管智能化方面，王增文介紹，全面推廣AI監管，運用 “AI + 影像識別”“AI + 病例判讀” 等技術，精準識別虛假檢查、過度診療等行為；構建多維度監管模型矩陣，適配 DRG/DIP 支付下的監管新需求。2026 年底前實現 70% 以上定點醫藥機構接入事前提醒系統，對違規開藥、收費實時彈窗警示，實現 “關口前移”。持續打擊醫保 “回流藥” 等頑疾，將醫保基金監管納入反腐重點，確保基金違規率控制在 1% 以內。

此外，王增文介紹，鼓勵商業健康保險依托醫保數據開發普惠型產品，支持 “惠民保” 擴面提質，實現醫保與商保一站式結算。擴大長護險試點范圍，健全籌資、待遇、服務機制，推動長護險與基本醫保、醫療救助銜接，構建失能人員綜合保障體系。完善醫保與慈善救助的銜接機制，對大額醫療費用負擔較重的家庭給予補充救助，兜牢民生底線。

在深化醫保支付方式改革方面，妥宏武介紹，在完成住院費用按病種付費改革以后，十五五期間的重點是門診、慢病費用如何支付，以及城市醫療集團與縣域醫共體總額付費如何實施，醫保支付如何與強基層結合起來。十五五期間，還要在醫保支付中融入健康目標，探索將醫保結余資金與維護居民健康結合起來，落實結余留用激勵機制，引導醫療機構從規模擴張轉向內涵發展。

對于醫藥價格治理，集采提質擴面，支持產業創新。王增文介紹，2026 年繼續開展國家組織藥品、高值醫用耗材集采，推進中成藥、中藥飲片全國聯盟采購，覆蓋更多常見病、慢性病用藥及高值耗材。延續目錄動態調整機制，加快臨床急需、罕見病、重大疾病創新藥的醫保準入，同步完善商保創新藥目錄，形成 “醫保 + 商保” 創新藥保障合力。同時，強化藥品耗材價格常態化監測，防范價格異常波動，保障基層藥品供應充足、品類齊全。