M-TEER研究院｜原發(fā)性二尖瓣反流患者，如何通過TEER獲益？

在結(jié)構(gòu)性心臟病介入治療領(lǐng)域，經(jīng)導(dǎo)管緣對緣二尖瓣修復(fù)術(shù)（TEER）已成為原發(fā)性二尖瓣反流（PMR）的核心微創(chuàng)方案，其中MitraClip憑借成熟的臨床應(yīng)用與循證證據(jù)，全球累計(jì)治療超25萬例患者，成為高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、解剖適配患者的優(yōu)選療法（IIa類推薦）。

本期我們聚焦原發(fā)性二尖瓣反流，從適應(yīng)癥界定、手術(shù)核心細(xì)節(jié)、器械選擇、分步操作到特殊病例應(yīng)對，拆解MitraClip手術(shù)策略與計(jì)劃，助力心臟團(tuán)隊(duì)精準(zhǔn)施策、提升手術(shù)安全性與有效性，如有錯(cuò)誤歡迎各位同仁批評指正！

一、先明邊界：MitraClip FDA適應(yīng)癥精準(zhǔn)界定

臨床開展手術(shù)前，需嚴(yán)格錨定MitraClip瓣膜夾遞送系統(tǒng)的適用范圍，避免適應(yīng)癥偏移：

? 經(jīng)皮治療降低顯著的癥狀性二尖瓣反流 (二尖瓣反流 ≥ 3+)
? 原發(fā)性二尖瓣異常 [退行性二尖瓣反流]
? 由心臟團(tuán)隊(duì)（包括二尖瓣手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟外科醫(yī)生和二尖瓣疾病經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟病專家）確定為二尖瓣手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過高的患者
? 以及現(xiàn)有合并癥不會影響二尖瓣反流減少的預(yù)期受益的患者。

簡言之，高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)+合適解剖結(jié)構(gòu)，是原發(fā)性二尖瓣反流患者適用MitraClip的核心前提。

二、手術(shù)關(guān)鍵前提：房間隔穿刺的專屬注意事項(xiàng)

原發(fā)性二尖瓣反流患者多伴嚴(yán)重瓣葉脫垂，這一解剖特點(diǎn)決定了房間隔穿刺的特殊性——測量距離需以瓣葉為基準(zhǔn)，而非二尖瓣環(huán)，穿刺高度選擇直接影響后續(xù)瓣葉抓取成功率。

臨床優(yōu)選靶病變上方4.5-5.0cm的穿刺高度，精準(zhǔn)定位內(nèi)交界區(qū)進(jìn)入左心房，既能適配脫垂瓣葉的抓取需求，又能最大化夾臂與瓣葉方向的匹配靈活性，為后續(xù)器械操作奠定基礎(chǔ)。

三、器械選擇：貼合解剖，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

MitraClip NT、NTW、XT、XTW四款器械，需一對一匹配患者二尖瓣解剖，核心參考三大指標(biāo)：二尖瓣前后葉解剖長度、反流射流寬度、二尖瓣面積，同時(shí)兼顧器械摩擦組件設(shè)計(jì)差異，在放置過程中，每一行摩擦組件都必須與瓣葉接合，以降低撕裂、瓣膜夾單葉脫落 (SLDA) 或其他損傷的風(fēng)險(xiǎn)。NT 和 NTW 器械上有 4 排摩擦組件，而 XT 和 XTW 版本各臂中有 6 排。

手術(shù)核心目標(biāo)并非簡單“拼合瓣葉邊緣”，而是重建7-10mm正常瓣葉對合儲備，抵御左心室收縮壓、徹底阻斷反流。術(shù)中需確保器械垂直于瓣葉對合緣，杜絕“風(fēng)車效應(yīng)”，保證夾臂深度抓取瓣葉，避免側(cè)向咬合、瓣葉撕裂、單葉脫落（SLDA）等并發(fā)癥。

四、分步實(shí)操：標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)流程，步步為營

1

穿刺與導(dǎo)管建立：精準(zhǔn)房間隔穿刺后，充分肝素化，推送可操控導(dǎo)引導(dǎo)管（SGC）入左心房，完成排氣沖洗；

2

血流動力學(xué)調(diào)控：監(jiān)測左心房壓力，低血壓時(shí)用去氧腎上腺素提升血壓，利用反流的動態(tài)性判斷是否需追加器械；

3

遞送系統(tǒng)操作：送入瓣膜夾遞送系統(tǒng)（CDS），調(diào)整潮氣量＜200毫升/分，減少呼吸運(yùn)動干擾；

4

夾臂定位與對齊：解鎖夾臂定位器，打開夾臂至120-180°，3D TEE確認(rèn)垂直于瓣葉對合緣；

5

左心室入路：閉合夾臂進(jìn)入左心室，聯(lián)合透視與2D TEE優(yōu)化彈道，避免瓣葉纏繞；

6

左心室內(nèi)對齊：打開夾臂至120°，輕微調(diào)整對齊方向，大幅調(diào)整需回撤至左心房，降低腱索纏繞風(fēng)險(xiǎn)；

7

瓣葉精準(zhǔn)抓取：確認(rèn)瓣葉深度插入，觀察“夾持器跳動”，可通過受控夾持器驅(qū)動（CGA）優(yōu)化抓取效果；

8

閉合與評估：夾臂閉合至60°后多切面驗(yàn)證，完全閉合后通過多普勒評估反流減輕程度；

9

參數(shù)監(jiān)測：核查二尖瓣平均壓差、心率，判斷殘余反流是否需追加器械；

10

釋放與收尾：反流改善滿意、無狹窄風(fēng)險(xiǎn)后釋放器械，記錄最終左心房壓力與TEE影像。

五、特殊病例攻堅(jiān)：復(fù)雜解剖的應(yīng)對策略

1.大瓣葉脫垂/連枷

此類病例因瓣葉高度差異、抓取不對稱增加手術(shù)難度，核心依靠精準(zhǔn)彈道、合適器械、CGA技術(shù)實(shí)現(xiàn)有效抓取；若常規(guī)操作失敗，可聯(lián)用腺苷（6-18mg靜推）、快速心室起搏，或采用“拉鎖鉗夾/錨定鉗夾”策略，先固定外周瓣葉，再處理中心病變。

2.巴洛氏病

雙瓣葉高度退行性病變，多平面瓣葉對合缺失、脫垂高度過高，手術(shù)挑戰(zhàn)極大。需植入多枚夾子，依賴高質(zhì)量成像確認(rèn)瓣葉充分插入，規(guī)避殘余脫垂導(dǎo)致的反流評估誤差。

3.交界區(qū)二尖瓣反流

空間狹小、腱索纏繞風(fēng)險(xiǎn)高，需外科視角對齊夾臂：內(nèi)側(cè)交界逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)夾臂，外側(cè)交界順時(shí)針旋轉(zhuǎn)；全程閉合夾臂入左心室，減少導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)，緩慢打開夾臂評估方向，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

六、臨床核心要點(diǎn)速記

1

手術(shù)核心：降低瓣葉高度、重建瓣葉對合面，最大化減輕反流；

2

器械抉擇：錨定瓣葉長度、射流寬度、二尖瓣尺寸；

3

復(fù)雜病例：多器械植入+ CGA/錨定鉗夾等進(jìn)階技術(shù)；

4

操作禁忌：避免風(fēng)車效應(yīng)、側(cè)向咬合，嚴(yán)控器械方向。

總結(jié)

MitraClip作為原發(fā)性二尖瓣反流的成熟微創(chuàng)療法，高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)+適配解剖是入選核心，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于精準(zhǔn)的房間隔穿刺、個(gè)體化器械選擇、標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，以及復(fù)雜病例的進(jìn)階技術(shù)應(yīng)用，最終實(shí)現(xiàn)正常瓣葉對合儲備的重建，為患者帶來安全有效的反流改善。

下期預(yù)告：繼發(fā)性二尖瓣反流MitraClip手術(shù)策略與計(jì)劃，聚焦功能性反流的診療差異與實(shí)操技巧！

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