科普：病理病例51-60

病例51- 軟纖維瘤

又名：纖維上皮性息肉，皮贅。

臨床：
①多見于中老年人，女性多于男性；
②好發(fā)于頸部、腋下及腹股溝或其他部位的帶蒂外生性腫物；
③質(zhì)地柔軟，單發(fā)或多發(fā)，直徑可達(dá)數(shù)厘米。

鏡下：
①表皮可不規(guī)則或乳頭狀瘤樣增生；
②真皮內(nèi)膠原疏松，可有稀疏成纖維細(xì)胞及擴張的毛細(xì)血管；老化時可有致密的膠原纖維；
③有時真皮內(nèi)可見脂肪組織，但一般位置較深且多與皮下脂肪組織相連。

鑒別診斷：
淺表脂肪瘤樣痣：
①更多見于中線部位；
②真皮淺層或中層膠原束間可見異位脂肪細(xì)胞，一般較為表淺且不與皮下脂肪組織相連。

病例52-中耳膽脂瘤

中耳膽脂瘤并非真正的腫瘤。

臨床：
1.大多單側(cè)；
2.分為先天性和獲得性，獲得性多見；
3.先天性又稱表皮樣囊腫，見于嬰幼兒和兒童，通常發(fā)生于中耳前上部；
4.獲得性男性較女性多見，最常見于20-40歲，一般有中耳炎病史，通常發(fā)生于鼓膜上緣。

鏡下：
1.薄層、萎縮、缺乏上皮腳的角化鱗狀上皮；
2.角化物；
3.皮下纖維結(jié)締組織或肉芽組織；
4.可見多核巨細(xì)胞反應(yīng)。

病例 53-卵巢纖維瘤

由產(chǎn)生大量膠原的梭形細(xì)胞構(gòu)成。
臨床：
①最常見的性索-間質(zhì)腫瘤，是單純間質(zhì)分化腫瘤，絕大多數(shù)纖維瘤發(fā)生年齡在 30 歲以上；
②多為單側(cè)發(fā)生，腫瘤表面光滑或呈結(jié)節(jié)狀凸起，質(zhì)地硬韌；
③切面實性，灰白色，漩渦狀，水腫時，質(zhì)軟，常有囊性變；
④多數(shù)無臨床癥狀，大于 10cm 的腫瘤可伴有腹水，約 1% 可伴Meigs 綜合征（腹水和胸腔積液）。

鏡下：
①由成纖維細(xì)胞和纖維細(xì)胞構(gòu)成，呈羽毛狀、編織狀或漩渦狀排列；
②瘤細(xì)胞呈長梭形，胞質(zhì)內(nèi)可含少量脂質(zhì)，核小、核細(xì)長、兩端尖，核分裂罕見；
③膠原纖維豐富，瘤體較大者常見鈣化和水腫。

鑒別診斷：
①纖維瘤細(xì)胞豐富、密集，甚至出現(xiàn)核分裂象（＜3/10HPFs），無或輕度異型性，稱富細(xì)胞纖維瘤；
②纖維瘤細(xì)胞豐富、密集，無或輕度異型性，伴增高核分裂象（≥4/10HPFs），但無病理性核分裂象，稱核分裂活躍的富細(xì)胞纖維瘤；
③纖維瘤細(xì)胞中-重度異型性，伴增高核分裂象（＞4/10HPFs）及病理性核分裂象，稱纖維肉瘤。

病例54- 牙齦瘤

指發(fā)生于牙齦的局限性反應(yīng)性增生性病變；
可能來源于牙周膜及頜骨牙槽突結(jié)締組織。

臨床：
①80%在前牙區(qū)，50%在尖牙區(qū)；
②上頜與下頜無明顯差異；
③病因：創(chuàng)傷與慢性刺激，特別是齦下菌斑及結(jié)石；
④治療：手術(shù)，且術(shù)后有復(fù)發(fā)傾向。

分類和命名在不同書籍中觀點不同，主要介紹三種：

1.纖維性牙齦瘤（圖1-8）
①表皮正?；驖€，也可不規(guī)則或乳頭狀瘤樣增生；
②病變由成熟膠原纖維交織排列，無明顯包膜，與周圍組織無明顯界限；
③局部可有炎性肉芽組織；
④病變含有多少不等的炎細(xì)胞，常圍繞血管，灶狀分布于膠原纖維之間，以淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞為主；
⑤部分病例可見鈣化或骨化。

2.血管型牙齦瘤（圖9-10）
①表皮常潰瘍伴纖維素性滲出；
②毛細(xì)血管圍繞較大分支血管增生呈小葉狀，血管內(nèi)皮增生；
③間質(zhì)可見混雜的炎細(xì)胞，中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞及淋巴細(xì)胞；
④病程長可伴有纖維化區(qū)域；
⑤是發(fā)生于牙齦的化膿性肉芽腫，妊娠期稱為妊娠性齦瘤。

3.巨細(xì)胞性牙齦瘤
①多核巨細(xì)胞灶狀分布于豐富的血管性間質(zhì)中，周圍可見纖維組織；
②因血管豐富，可見出血灶及含鐵血黃素沉積。

鑒別診斷：
1.纖維瘤：
①致密、纖維化的膠原組織，無明顯包膜，但相對界限較清；
②膠原呈放射狀、環(huán)狀、不規(guī)則排列，其內(nèi)多無或散在分布炎細(xì)胞。
2.骨化性纖維瘤：
①青少年好發(fā)，女多于男，上頜骨多見于下頜骨；
②境界清楚，可有包膜；
③富于成纖維細(xì)胞的結(jié)締組織+多種鈣化、骨化結(jié)構(gòu)；
④青少年小梁狀骨化性纖維瘤=幼稚骨小梁（內(nèi)有骨陷窩及骨細(xì)胞、外有成骨細(xì)胞）+富于細(xì)胞的纖維組織；
⑤青少年砂粒體性骨化性纖維瘤=砂粒體樣骨組織+富于細(xì)胞的纖維組織

病例55-成釉細(xì)胞瘤

來源于牙源性上皮、含牙囊腫和牙源性角化囊腫的襯里上皮以及口腔黏膜上皮基底細(xì)胞的增殖。最常見的牙源性腫瘤。屬于良性腫瘤，但具有局部侵襲性。

臨床：
1.青壯年好發(fā)；
2.性別、種族無差異；
3.80%發(fā)生于下頜，好發(fā)于磨牙和下頜升支區(qū)。

鏡下：
1.兩類細(xì)胞：立方狀或柱狀細(xì)胞和星網(wǎng)狀細(xì)胞；
2.兩種細(xì)胞排列成團塊或索條，外為柱狀細(xì)胞，內(nèi)為星網(wǎng)狀細(xì)胞；
3.分實性或多囊型、骨外或外周型、促結(jié)締組織增生型、單囊型四種；
4.實性型可發(fā)生以下變異：濾泡型、叢狀型、棘皮瘤型、顆粒細(xì)胞型、基底細(xì)胞型、角化成釉細(xì)胞瘤。

病例 56-心臟粘液瘤

臨床：
①良性，最常見的心臟腫瘤，大部分發(fā)生于心房，并多數(shù)附著于房間隔部；
②可發(fā)生于任何年齡，最常見于中年，以女性多見；
③切除不徹底可復(fù)發(fā)。

大體：
①腫瘤大小不一，多有蒂與心房或心室壁相連；
②外觀富有光澤，呈半透明膠凍狀；
③切面呈實性，可見斑片狀出血區(qū)及充滿凝血塊的小囊腔。

鏡下：
①腫瘤細(xì)胞呈星芒狀、梭形、圓形或不規(guī)則形；
②散在或呈條索狀分布于大量黏液樣基質(zhì)中；
③瘤細(xì)胞可圍繞血管呈花環(huán)狀，并周圍出現(xiàn)大范圍黏液暈環(huán)；
④常伴出血，可出現(xiàn) Gandy-Gamna 小體（鐵質(zhì)沉著結(jié)節(jié)，由纖維包繞含鐵血黃素和鈣鹽形成）。

鑒別診斷：
①腺粘液瘤：出現(xiàn)分化良好的分泌粘液腺體；
②粘液肉瘤：瘤細(xì)胞形態(tài)不一，胞核大，染色深，可見核分裂。

病例 57-海綿狀血管瘤

臨床：
①良性腫瘤，但不會自然消退；
②男女性別無差異；
③可發(fā)生于任何部位，多發(fā)生于四肢、面部、頸部及軀干皮膚，肝、脾、胃腸和其他內(nèi)臟可發(fā)生。

大體：
①邊界欠清，質(zhì)軟，紅褐色；
②切面海綿狀，可見多量血液。

鏡下：
①擴張薄壁血管構(gòu)成，內(nèi)皮細(xì)胞扁平，血管成簇或結(jié)節(jié)狀分布；
②簇內(nèi)或結(jié)節(jié)內(nèi)血管密集排列有背靠背現(xiàn)象；
③血管大小不一，管壁薄厚不均，其內(nèi)充滿血液；
④腔內(nèi)可見血栓形成；
⑤血管內(nèi)皮可局限性乳頭狀增生；
⑥結(jié)節(jié)之間為纖維結(jié)締組織，可有玻璃樣變性。

免組：
內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)CD31、CD34和ERG。

鑒別：
1.毛細(xì)血管瘤：
①病變淺，體積小，位于真皮內(nèi)；
②由增生的毛細(xì)血管構(gòu)成，結(jié)節(jié)狀/分葉狀。
2.高分化血管肉瘤：
①皮膚多見于頭皮，可見于軀干和四肢；
②浸潤性生長是重要特征；
③至少在局部有明顯的細(xì)胞異型性和細(xì)胞的復(fù)層排列。

病例58-痔

最常見的肛腸疾病，肛門及肛周靜脈叢靜脈曲張是病變基礎(chǔ)。

臨床：
1.任何年齡均可發(fā)生，但隨年齡增長發(fā)病率增高；
2.病因：任何可引起持續(xù)性靜脈充血的病因均可導(dǎo)致，最常見為便秘、妊娠靜脈瘀滯和門脈高壓；
3.表現(xiàn)為肛門區(qū)墜脹、排便困難、便血。

大體：
1.內(nèi)痔位于齒狀線上方，直腸下端粘膜呈暗紅色或紫藍(lán)色結(jié)節(jié)狀隆起，廣基底或有蒂；
2.外痔位于齒狀線下方，肛管粘膜及肛緣皮下呈暗紫色腫物；
3.混合痔為內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支與相應(yīng)的外痔相互融合而成。

鏡下：
1.內(nèi)痔被覆柱狀上皮，上皮下靜脈迂曲擴張、淤血，形態(tài)像海綿狀血管瘤，可有血栓形成，間質(zhì)數(shù)量不等，可見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤；
2.外痔被覆鱗狀上皮，上皮下同內(nèi)痔；
3.混合痔被覆柱狀上皮和鱗狀上皮，上皮下同內(nèi)痔、外痔。

病例59-卵巢成人型顆粒細(xì)胞瘤

由卵泡粒層樣細(xì)胞構(gòu)成的腫瘤。
臨床：
①多發(fā)生在中年或絕經(jīng)后婦女；
②附件區(qū)腫物；
③伴雌激素分泌增多癥狀：經(jīng)期延長、絕經(jīng)后陰道流血、子宮內(nèi)膜增生等。

大體：
①常為單側(cè)、表面光滑或結(jié)節(jié)狀，包膜一般完整，切面囊實性或?qū)嵭裕?br/>②一般呈灰黃色或灰白色，質(zhì)地軟至硬韌，取決于腫瘤內(nèi)是否含黃素化細(xì)胞及纖維性間質(zhì)成分的多少。

鏡下：
①瘤細(xì)胞大小較一致，一般細(xì)胞較小，圓形或橢圓形；
②咖啡豆樣核：核膜有皺褶或核溝；
③Call-Exner 小體：團索排列的腫瘤有腺樣或花環(huán)樣腔隙，中心腔為粉染蛋白樣物質(zhì)；
④排列形態(tài)多樣，可見巨濾泡、微濾泡、島狀或巢狀、梁狀或帶狀、實性管狀、彌漫性或肉瘤樣等。彌漫性最常見，如本例圖片。

病例 60-乳腺腺病

臨床：
①良性增生性疾?。?br/>②中年女性；
③單側(cè)或雙側(cè)乳腺出現(xiàn)與月經(jīng)有關(guān)的周期性脹痛。

大體：
界限不清的小結(jié)節(jié)。

鏡下：
①乳腺單純性腺病/小葉增生：小葉數(shù)目增多，低倍小葉數(shù)目＞5個和/或小葉內(nèi)腺管增多，每個小葉的腺管＞30個，體積增大但無異常；

②旺熾性腺?。盒∪~變形、融合，腺管顯著增生，排列擁擠，腺上皮增生活躍，細(xì)胞核增大，可見核仁；

③微腺體腺?。盒?dǎo)管散布于纖維組織或脂肪組織內(nèi)，小管大小較一致，形態(tài)規(guī)則，管腔開放，腔內(nèi)有嗜酸性分泌物，襯覆單層立方上皮，分化良好，核圓，無核仁，腺上皮外無肌上皮，腺管周圍有基底膜；

④小管型腺病：與微腺性腺病相似，在間質(zhì)與脂肪組織內(nèi)無序排列，區(qū)別：存在雙層結(jié)構(gòu)，有肌上皮；

⑤結(jié)節(jié)性腺?。盒∪~增生，周圍可有纖維包繞；

⑥硬化性腺?。盒∪~中心可見增生的纖維組織，其內(nèi)可有受壓變長的小管或腺腔，嚴(yán)重時呈梁索狀排列，周圍可見擴張的小管，伴上皮增生、大汗腺化生及微小鈣化；

⑦硬化性大汗腺腺病/大汗腺腺?。河不韵俨”尘?大汗腺化生區(qū)域≥50%；

⑧乳腺纖維硬化性腺病：小葉內(nèi)腺泡萎縮，殘存導(dǎo)管散在分布伴間質(zhì)顯著纖維化，是各種腺病發(fā)展的終末階段。

（備注：圖源丁華野教授《乳腺組織病理學(xué)圖譜》）