央視曝光特大醫保騙保案，超千萬！臨床醫生要注意這些“雷區”

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，然而這條生命線正面臨一條隱蔽黑色產業鏈的侵蝕。近日，央視對上海檢察機關接連披露的兩起涉案金額合計超千萬元的醫保詐騙大案進行了報道，一條隱藏在普通醫保卡背后的黑色產業鏈條被曝光在公眾面前。

觸目驚心：超千萬醫保基金是如何被“套”走的？

據上海市浦東新區人民檢察院指控，2020年1月至2024年3月間，被告人王某等人通過收購他人使用醫保卡在醫院虛開的藥品，或直接使用他人醫保卡到醫院虛開藥品，騙取國家醫保統籌基金860余萬元。而在另一起發生在上海嘉定的案件中，被告人馬某等人僅用1年多時間，就騙走了270多萬元醫保基金。兩案合計涉案金額超過千萬元，令人咋舌。

這并非個案。幾乎在同一時期，浙江金華警方也破獲了一起涉案金額超千萬元的醫保詐騙案，涉及醫保藥品達86種，形成了集“藥農、中介、藥店、網店”于一體的完整犯罪鏈條。

黑色產業鏈如何運作？每一個環節都在侵蝕醫保基金

這些案件的共同特點，是形成了一條分工明確、環環相扣的“開藥-收藥-賣藥”黑色產業鏈。這條產業鏈的運作模式，值得每一位臨床醫生深入了解。

第一環：“藥農”——被利用的參保人。 王某等人以醫院及周邊為目標區域，通過搭訕就醫老人，逐步拉攏、組建起自己的“藥農”隊伍。部分老年人受其蠱惑，逐漸淪為操控下的“藥農”。藥販子會開具詳細藥單，明確列出可收購的藥品種類，指使“藥農”前往醫院開藥。為了多開藥，“藥農”們會輾轉多家醫院，專門挑選自費比例最低的醫院，甚至通過虛構病情等方式欺騙醫護人員開具指定藥品。根據上海職工醫保政策，退休人員門診開藥個人最低僅需支付10%到15%，剩余費用均由醫保統籌基金承擔。這意味著，每開出100元的藥品，就有85元以上來自醫保基金。

第二環：“卡頭”——醫保卡的非法收集者。 在犯罪環節中，還有一個關鍵角色：“卡頭”。他們最初可能是“藥農”，隨后逐漸轉型，通過各種方式搜集親屬、朋友、熟人的醫保卡，統一交給藥販子到醫院開藥，事后收取相應費用。部分老人明知是虛開，但為多得幾百元報酬，也主動將醫保卡交給“卡頭”。

第三環：“藥販子”——坐地收藥的核心。 以王某、馬某為代表的“藥販子”是產業鏈的核心。他們或直接向“藥農”收藥，或發展多名一級收藥人在固定場所坐地收藥，在幕后操控，明確提供具體藥品名稱與收購價格。收來的藥品通過物流加價轉售給下家，最終流入市場。檢察官對各層級獲利情況進行了梳理：從“藥農”開藥開始，經一級收藥人或“卡頭”，再流轉至核心收藥人，每一環節均有獲利。

監管升級：“駕照式記分”嚴管到人

面對醫保基金監管的嚴峻形勢，國家醫保局已推出一系列重磅舉措。2026年3月，國家醫保局發布新一批定點醫藥機構相關人員欺詐騙保典型案例，明確對違規人員實行“駕照式記分”管理，監管到人。根據規定，醫保支付資格管理制度在醫保協議管理框架下，依法依規認定相關人員責任，對責任人實行記分管理。一旦記分達到一定分值，將面臨暫停甚至終止醫保支付資格的處罰。

例如，在重慶市潼南區崇龕鎮薛家村衛生室案例中，村衛生室醫生何某因過度診療、虛構醫藥服務項目等問題被記10分，后因藥品追溯碼重復疑點又被記4分，累計達到12分，最終被終止醫保支付資格，1年內不得登記備案。在遼寧省撫順市博愛醫院案例中，該院將細胞浴、足浴等非醫療項目串換為中醫診療項目進行醫保結算，醫保醫師岳某被一次性記11分，暫停支付資格6個月。

臨床醫生需警惕：這些“雷區”不能踩

作為臨床醫生，我們既是醫保基金的使用者，也是第一道“守門人”。從這些案件中，以下幾點需要高度警惕：

警惕“超量開藥”與“無指征開藥”。 上海醫保詐騙案中，檢察機關發現醫療機構存在超量開藥、無指征開藥等問題。“藥農”為了多開藥出售牟利，往往會虛構病情、輾轉多家醫院開藥。醫生在接診時，應當仔細核對患者病史和用藥記錄，警惕頻繁開藥、超量開藥的可疑行為。

警惕“冒名就醫”。 在“卡頭”收集醫保卡后，往往會冒用他人身份就醫開藥。根據規定，使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥，以詐騙罪定罪處罰。醫生在接診時，應當認真核驗患者身份，發現人證不符的情況應及時報告。

警惕“虛假診療服務”。 國家醫保局發布的典型案例中，虛構診療服務項目、串換診療項目、虛記治療項目數量等行為屢見不鮮。貴州省六盤水市水曠醫院醫生休假未在院，病程記錄卻有查房簽名；康復治療師虛構診療服務項目收取費用，均受到嚴厲處罰。

警惕“臨床研究”背后的風險。 國家醫保局飛檢人員在一篇手記中披露了一個值得警惕的現象：某三甲醫院自2023年起，某中成藥采購使用量以每年跨一個臺階的速度迅猛增長，年銷售額從不足200萬元飆升到超800萬元。檢查發現，該院不同科室陸續承接了企業委托的IIT研究共7項，研究設計存在明顯問題——入組的癌癥晚期患者平均生存期僅3~4個月，卻設計了2年的隨訪方案，所有入組患者均未完成任何一次復查，未獲得任何有價值的研究數據，而企業仍照常支付“觀察費”。這一案例警示我們：看似“合法”的臨床研究，也可能成為醫保基金流失的隱蔽通道。醫生在參與臨床研究時，應當堅守科研倫理和臨床規范。

醫生的責任與擔當

最高人民法院、最高人民檢察院、公安部《關于辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》已明確：以非法占有為目的，實施虛構醫藥服務項目、虛開醫療服務費用、利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品等行為，依照刑法第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰。

醫保基金的安全，關乎每一位患者的切身利益，也關乎每一位醫務工作者的職業尊嚴。面對日益隱蔽的騙保手段和日益嚴格的監管形勢，臨床醫生應當提升法律意識、守住執業底線，共同守護好人民群眾的“看病錢”“救命錢”。