“終結(jié)結(jié)核”，還是“終結(jié)”結(jié)核病醫(yī)院？

2026.03.24

作者 |第一財(cái)經(jīng) 吳斯旻

在第31個(gè)世界防治結(jié)核病日到來(lái)之際，中國(guó)的結(jié)核病專科醫(yī)院卻要討論一個(gè)關(guān)乎自身存亡的現(xiàn)實(shí)問題。

一面是因罹患結(jié)核而就診的住院和門診病人數(shù)連年下降，另一面是住院病人中老齡化、共病化和重癥化趨勢(shì)加劇，各級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是縣醫(yī)院和結(jié)核病專科醫(yī)院轉(zhuǎn)型難、虧損大。公共衛(wèi)生籌資問題進(jìn)而影響到新藥、新技術(shù)的普及。綜合醫(yī)院對(duì)結(jié)核病發(fā)病高風(fēng)險(xiǎn)人群的認(rèn)識(shí)不足則進(jìn)一步增加“共病”和復(fù)雜病人的及時(shí)干預(yù)難度……

這是多名長(zhǎng)期從事結(jié)核病防控一線工作的臨床醫(yī)生和專家向第一財(cái)經(jīng)展示的結(jié)核病分級(jí)診療和精準(zhǔn)防控的現(xiàn)實(shí)堵點(diǎn)。

據(jù)世界衛(wèi)生組織和中疾控?cái)?shù)據(jù)，中國(guó)在2024年首次進(jìn)入到結(jié)核病中低流行的國(guó)家行列，當(dāng)年耐藥結(jié)核患者數(shù)相較2015年減少了2.9萬(wàn)人，降幅達(dá)50.9%。但與此同時(shí)，中國(guó)肺結(jié)核疫情地區(qū)分布不平衡，西部地區(qū)的報(bào)告發(fā)病率高于中部和東部地區(qū)，且肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，≥65歲老年患者占比超過45%，結(jié)核病與多重慢病“共病”風(fēng)險(xiǎn)增加。

24日是第31個(gè)世界防治結(jié)核病日。今年世界衛(wèi)生組織和中國(guó)的宣傳主題都提出“終結(jié)結(jié)核”。根據(jù)聯(lián)合國(guó)既定時(shí)間軸，“終結(jié)結(jié)核”需在2030年實(shí)現(xiàn)，這與中國(guó)“十五五”規(guī)劃期間提出“強(qiáng)化預(yù)防為主”“完善政府投入機(jī)制，推動(dòng)向疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生領(lǐng)域傾斜”等目標(biāo)的時(shí)間線一致。

“實(shí)現(xiàn)終結(jié)結(jié)核病目標(biāo)，需推動(dòng)‘治療為中心’向‘預(yù)防為核心’的體系重構(gòu)。通過醫(yī)保支付改革激發(fā)預(yù)防性治療動(dòng)力，以信息化與分級(jí)診療實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)防控，以公益性保障穩(wěn)定專科醫(yī)院陣地，最終在低資源地區(qū)實(shí)現(xiàn)‘技術(shù)可及、經(jīng)濟(jì)可承受、服務(wù)可持續(xù)’的結(jié)核病消除路徑。”國(guó)家傳染病醫(yī)學(xué)中心主任張文宏對(duì)第一財(cái)經(jīng)表示。

被忽視的“共病”和潛伏感染者們

在結(jié)核病發(fā)病率下降、耐藥結(jié)核治療成功率提升而人口老齡化催生“共病”患者和復(fù)雜病人增多的背景下，中國(guó)面臨新的防控壓力。

中疾控結(jié)核病臨床中心主任、北京胸科醫(yī)院院長(zhǎng)李亮在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)提及了一個(gè)令他印象深刻的病例：就在不久之前，北京胸科醫(yī)院收治了一名二十多歲的女性患者。這名女性在妊娠期進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核，但當(dāng)時(shí)沒有及時(shí)干預(yù)。分娩后，她的免疫系統(tǒng)尚處于恢復(fù)期，此時(shí)結(jié)核迅速向全身擴(kuò)散，累及肺臟以及肺外多器官，“腦結(jié)核、腸結(jié)核、骨結(jié)核全都出來(lái)了”。

結(jié)核病、是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染性疾病，以肺結(jié)核最為常見，可累及全身多個(gè)器官。感染結(jié)核分枝桿菌后，少數(shù)免疫功能低下者可能在感染早期發(fā)病，但大多數(shù)感染者都會(huì)進(jìn)入長(zhǎng)期的結(jié)核潛伏感染（LTBI）的“休眠狀態(tài)”，此時(shí)這些感染者并不具有傳染性。全球近四分之一人口是 LTBI 者，其中有 5%~10% 可能會(huì)在一生中發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病。

在某種程度上，LTBI人群就是一個(gè)龐大的潛在“患者庫(kù)”。他們可能因罹患其他非傳染性疾病，前往綜合醫(yī)院就診，并有可能在醫(yī)患雙方均沒有意識(shí)到的情況下，因免疫功能受損或原發(fā)性疾病治療中免疫功能被削弱時(shí)，身體內(nèi)“潛伏的隱患”暴發(fā)。

針對(duì)LTBI者中結(jié)核病發(fā)病的高風(fēng)險(xiǎn)者開展結(jié)核病預(yù)防性治療（TPT）可使發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)下降60%~90%，但綜合醫(yī)院的專科醫(yī)生們往往對(duì)結(jié)核病潛伏感染的治療態(tài)度猶豫。

這背后與多重用藥“個(gè)性化”要求高，可能出現(xiàn)不良反應(yīng)甚至可能影響原發(fā)病治療有關(guān)。中國(guó)防癆協(xié)會(huì)副理事長(zhǎng)兼秘書長(zhǎng)高磊對(duì)第一財(cái)經(jīng)舉了兩個(gè)例子：一類是接受器官移植的患者，供體等待已是不易，所以臨床醫(yī)生會(huì)先選擇移植，再考慮結(jié)核病預(yù)防性治療，但通常需要3個(gè)月乃至更長(zhǎng)的用藥周期的TPT，會(huì)否影響患者住院時(shí)長(zhǎng)、出院后患者用藥如何管理等均構(gòu)成挑戰(zhàn)；第二類是HIV感染者，當(dāng)如利福平等一線抗結(jié)核藥物與抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療藥物聯(lián)合使用時(shí)，可能導(dǎo)致藥物暴露變化、療效降低或毒性增加。感染科醫(yī)生因此可能產(chǎn)生處方顧慮。

換言之TPT的目標(biāo)人群多來(lái)自綜合醫(yī)院，而綜合醫(yī)院的LTBI診斷能力和TPT水平不足，加劇了結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院的救治壓力。

除此之外，對(duì)于結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院而言，更大的壓力來(lái)自于老年“共病”患者。李亮認(rèn)為，隨著中國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，疊加老年人群自身的特點(diǎn)，老年結(jié)核病已成為中國(guó)結(jié)核病防治的關(guān)鍵議題。與此同時(shí)，老年結(jié)核病患者規(guī)模擴(kuò)大又會(huì)直接帶來(lái)合并癥患者和重癥患者的明顯增加。

“原本，住院患者中出現(xiàn)七八十歲老人就屬于需要重點(diǎn)救治和照護(hù)的人群。而今，住院患者中八九十歲乃至百歲老人也很常見。甚至可以說(shuō)，在不少省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，完全沒有合并癥的住院患者幾乎不存在。”李亮表示，目前，在他所經(jīng)手的結(jié)核病住院患者中，就有一名99歲的高齡老人。除了罹患結(jié)核病，這名老人同時(shí)面臨心臟和呼吸系統(tǒng)的基礎(chǔ)病治療。

于是，一個(gè)新的問題由此產(chǎn)生。李亮提出：活動(dòng)性結(jié)核患者必須收治于定點(diǎn)醫(yī)院，但如果這名活動(dòng)性結(jié)核患者的腎臟、呼吸神經(jīng)系統(tǒng)等也出現(xiàn)問題，定點(diǎn)醫(yī)院能不能治？

結(jié)核病專科醫(yī)院轉(zhuǎn)“大綜合”，大勢(shì)所趨？

就結(jié)核病專科醫(yī)院而言，“終結(jié)結(jié)核”不啻于一場(chǎng)生存危機(jī)。

根據(jù)李亮調(diào)研，近三年，不少省級(jí)和地市級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院門診和住院病人數(shù)都在持續(xù)減少，北京胸科醫(yī)院同期門診病人數(shù)縮減了1/4左右。

“結(jié)核防控工作做得越好，結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院收治的患者數(shù)就越少。在‘終結(jié)結(jié)核’的目標(biāo)導(dǎo)向下，有癥狀的活動(dòng)性結(jié)核患者數(shù)量縮減的趨勢(shì)會(huì)持續(xù)延續(xù)。但對(duì)于醫(yī)院而言，沒有足夠的業(yè)務(wù)量，就無(wú)法維持運(yùn)營(yíng)，拓展能力。”李亮說(shuō)。

在此背景下，李亮認(rèn)為，“結(jié)核病定點(diǎn)專科醫(yī)院轉(zhuǎn)型為定點(diǎn)綜合醫(yī)院”將是一個(gè)必然事件。

“所謂‘專科轉(zhuǎn)綜合’，并非要追求規(guī)模擴(kuò)張，并非讓原本500張床位擴(kuò)充至1000張床位，讓原本有20個(gè)科目擴(kuò)充至50個(gè)科目，而是圍繞專科特色拓展服務(wù)能力，學(xué)科建設(shè)的關(guān)鍵是滿足結(jié)核病合并癥的診療需求。比如，提升糖尿病、慢阻肺等基礎(chǔ)慢病的診療能力。在北京胸科醫(yī)院，近年來(lái)我們觀察到外院會(huì)診需求最多的結(jié)核病‘共病’病種是神經(jīng)內(nèi)科疾病，如腦出血、腦梗等。基于此，我們醫(yī)院也在有意識(shí)地、循序漸進(jìn)地拓展相應(yīng)專科。”李亮解釋說(shuō)。

深圳市第三人民醫(yī)院院長(zhǎng)，國(guó)家感染性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任盧洪洲在接受第一財(cái)經(jīng)采訪時(shí)也提到，傳染病專科醫(yī)院的轉(zhuǎn)型，應(yīng)將結(jié)核病防治的精細(xì)化管理經(jīng)驗(yàn)，轉(zhuǎn)化為應(yīng)對(duì)未來(lái)新發(fā)突發(fā)傳染病的“常態(tài)化戰(zhàn)力”。“特別是縣域傳染病專科醫(yī)院，今后更應(yīng)走‘平急結(jié)合、醫(yī)防協(xié)同、區(qū)域支撐’的發(fā)展路徑，而不是被動(dòng)等待患者數(shù)量變化來(lái)決定自身命運(yùn)。”

而在推動(dòng)學(xué)科建設(shè)的同時(shí)，一些專科醫(yī)院開始“向前”和“向后”延伸結(jié)核病患者的綜合防治服務(wù)。

所謂“向前”，即承擔(dān)更多無(wú)癥狀感染者的篩查工作和對(duì)結(jié)核病潛伏感染者中的高風(fēng)險(xiǎn)人群開展預(yù)防性治療。根據(jù)國(guó)內(nèi)相關(guān)研究，通過主動(dòng)篩查發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀結(jié)核病在老年活動(dòng)性結(jié)核患者中占比可能高達(dá)70%；

所謂“向后”，即對(duì)結(jié)核病治愈患者開始康復(fù)治療。“一些患者在規(guī)范性服藥半年后，結(jié)核菌消失了，不再具有傳染性，但他們的肺部已經(jīng)出現(xiàn)了器質(zhì)性損壞，可能在生活中面臨憋氣、氣喘、乏力等呼吸系統(tǒng)癥狀，還有些患者可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)結(jié)核。”李亮說(shuō)。相關(guān)研究顯示，約3/4的結(jié)核病患者在治愈后會(huì)出現(xiàn)不同程度的結(jié)核后肺疾病（PTLD）。

“疾控和醫(yī)療體系的防控策略也尚未完全銜接”

《聯(lián)合國(guó)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)2030》提出，2030年要終結(jié)結(jié)核病流行。

距離該目標(biāo)達(dá)成只剩下不到5年的時(shí)間。李亮表示，“終結(jié)結(jié)核”并非零流行，關(guān)鍵是要將結(jié)核病的發(fā)病率降至10/10萬(wàn)以下。而為了實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，不僅僅需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)各方加大資源投入，更需要將這些資源投入進(jìn)行整合，避免投入的重復(fù)或遺漏。

在他看來(lái)，結(jié)核病防控應(yīng)該嵌入到現(xiàn)有的分級(jí)診療體系中，而非“單獨(dú)再建一套體系”。

張文宏眼中理想的結(jié)核病分級(jí)診療網(wǎng)絡(luò)分為三層：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)健康宣教、密切接觸者篩查與預(yù)防性治療督導(dǎo)以及患者治愈后健康管理；縣級(jí)專科醫(yī)院/綜合醫(yī)院承擔(dān)普通結(jié)核病診療、中高風(fēng)險(xiǎn)感染者預(yù)防性治療、不良反應(yīng)處置；省市專科醫(yī)院/定點(diǎn)醫(yī)院聚焦耐藥結(jié)核病診療、合并危重并發(fā)癥患者救治、特殊人群（如高齡、免疫抑制者）預(yù)防性治療方案的制定與效果評(píng)估。這三層之間依托信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)、轉(zhuǎn)診聯(lián)動(dòng)、數(shù)據(jù)共享。

“但現(xiàn)在的關(guān)鍵問題在于：縣級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院尚未完全實(shí)現(xiàn)‘兜底’；綜合醫(yī)院的‘醫(yī)防融合’意識(shí)和能力均存在不足。”李亮認(rèn)為，對(duì)于綜合醫(yī)院和基層醫(yī)院的參與，其重點(diǎn)不在于具有傳染性的活動(dòng)性結(jié)核病人救治上，而是在“患者發(fā)現(xiàn)”和預(yù)防性治療上。

盧洪洲持相近觀點(diǎn)。“我一直認(rèn)為，綜合性公立醫(yī)院在結(jié)核病防控中不是‘輔助角色、旁觀者’，而是‘哨點(diǎn)’與‘樞紐’。由于結(jié)核病常以并發(fā)癥或隱匿癥狀出現(xiàn)，很多結(jié)核病患者最初并不是到專科醫(yī)院，而是在綜合醫(yī)院的呼吸科、老年科、內(nèi)分泌科、腫瘤科、腎內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科等被首次識(shí)別出來(lái)。對(duì)于預(yù)防性治療也是一樣，很多高危人群本來(lái)就沉淀在綜合醫(yī)院的慢病門診和住院系統(tǒng)中。”

李亮提及的另外一點(diǎn)擔(dān)憂是：疾控和醫(yī)療體系的防控策略也尚未完全銜接。

據(jù)其介紹，自去年起，國(guó)家疾控局爭(zhēng)取了一部分經(jīng)費(fèi)，用于支持結(jié)核病發(fā)病率大于十萬(wàn)分之一百的地區(qū)對(duì)重點(diǎn)人群開展結(jié)核病主動(dòng)篩查。各地基本公共衛(wèi)生服務(wù)針對(duì)老年人的健康體檢項(xiàng)目中也納入了影像學(xué)檢查。但這兩項(xiàng)工作的覆蓋人群可能存在重疊，資源投入效益并未最大化。

此外，結(jié)核病防控不僅需要診療“分層”，也需要基于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)下的風(fēng)險(xiǎn)“分級(jí)”。

以老年人和糖尿病患者為例，盧洪洲認(rèn)為，這兩類人群已經(jīng)是我國(guó)結(jié)核病主動(dòng)篩查的重點(diǎn)對(duì)象。若從廣義防控鏈條看，當(dāng)前重點(diǎn)人群工作既包括活動(dòng)性結(jié)核病主動(dòng)篩查，也包括針對(duì)高危人群的結(jié)核感染篩查與預(yù)防性干預(yù)。在預(yù)防性治療層面，尤其是糖尿病人群，國(guó)際上仍強(qiáng)調(diào)需要更多高質(zhì)量證據(jù)來(lái)支持更大范圍、更高強(qiáng)度的推廣。因此，他的建議是先聚焦高危亞群，把“先篩出來(lái)、再分層管、再規(guī)范治”這條路徑做扎實(shí)，并逐步擴(kuò)面。

防控策略的“分級(jí)”也應(yīng)該體現(xiàn)在區(qū)域維度。中疾控結(jié)控中心副主任張慧近日在北大社會(huì)化媒體研究中心舉辦的一場(chǎng)研討會(huì)上提出，對(duì)于不同疫情水平的地區(qū)，干預(yù)措施的優(yōu)先級(jí)別應(yīng)差異化，因地制宜，合乎成本效益。

“終結(jié)結(jié)核”目標(biāo)下的三大資金短板

面向“終結(jié)結(jié)核”的目標(biāo)，籌資短板至少體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是創(chuàng)新防治工具的研發(fā)和推廣上；二是患者治療，尤其是耐藥結(jié)核和結(jié)核預(yù)防性治療的可負(fù)擔(dān)性上；三是醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和政策性補(bǔ)償上。

“主動(dòng)篩查和預(yù)防性干預(yù)是具有較高投資回報(bào)的公共衛(wèi)生決策，未來(lái)需要進(jìn)一步強(qiáng)化措施，但僅僅依靠此無(wú)法實(shí)現(xiàn)‘終結(jié)結(jié)核病流行’，事實(shí)上，依靠現(xiàn)有技術(shù)手段來(lái)達(dá)成前述目標(biāo)仍有難度，這就需要更有效的疫苗、更低成本且更有效的結(jié)核病篩查、診斷、治療和管理技術(shù)、手段、藥品和防控模式。”張慧說(shuō)。

張文宏也認(rèn)為，目前亟需推廣“低成本、廣覆蓋、易操作的篩查技術(shù)”，如手機(jī)APP輔助服藥督導(dǎo)（視頻督導(dǎo)）、人工智能讀片（胸片自動(dòng)篩查）、便攜式分子診斷設(shè)備等。與此同時(shí)，他提出，在“以預(yù)防為主”的體系轉(zhuǎn)型中，需突破“重治療、輕預(yù)防”的支付慣性。

“建議推動(dòng)將結(jié)核感染篩查（如γ-干擾素釋放試驗(yàn)）和預(yù)防性治療藥物納入醫(yī)保門診慢特病支付范圍，覆蓋篩查-預(yù)防-隨訪全鏈條。”張文宏說(shuō)。

第一財(cái)經(jīng)了解到，目前耐藥結(jié)核患者全程治療費(fèi)用約16萬(wàn)—20萬(wàn)元，遠(yuǎn)超普通結(jié)核病；預(yù)防性治療中單人三個(gè)月異煙肼聯(lián)合利福噴丁的預(yù)防性治療藥費(fèi)在250元左右，如果加上定期的檢查檢驗(yàn)或在耐藥患者密切接觸者中使用貝達(dá)喹啉等新藥，預(yù)防性治療費(fèi)用會(huì)更高，且醫(yī)保目前不予報(bào)銷預(yù)防用費(fèi)用。

至于中央及地方公共衛(wèi)生專項(xiàng)補(bǔ)助，張文宏表示，則應(yīng)該向高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)傾斜，探索“基本醫(yī)保+公共衛(wèi)生項(xiàng)目+醫(yī)療救助”的多元保障，對(duì)低收入群體實(shí)現(xiàn)零自付。

除了需要“補(bǔ)需方”，供方的補(bǔ)償性政策也需優(yōu)化。

目前，無(wú)論是定點(diǎn)醫(yī)院的轉(zhuǎn)型和收治越來(lái)越多的復(fù)雜患者，還是非定點(diǎn)綜合醫(yī)院和基層醫(yī)院落實(shí)公共衛(wèi)生職能，都需要資源投入、資金保障和政策性補(bǔ)償。尤其是在絕大多數(shù)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院均為自負(fù)盈虧的二級(jí)事業(yè)單位的背景下，多名受訪業(yè)界人士認(rèn)為，一方面要加大財(cái)政補(bǔ)償，另一方面要完善醫(yī)保政策。

盧洪洲提到，在“終結(jié)結(jié)核”目標(biāo)導(dǎo)向下，傳染病專科醫(yī)院絕不能被理解為“只要病人少了就可以弱化”。恰恰相反，它們應(yīng)該加快向區(qū)域傳染病防治中心轉(zhuǎn)型。而要維持這類醫(yī)院的公益性，關(guān)鍵不在于單純拼業(yè)務(wù)收入，而在于建立與其公共衛(wèi)生功能相匹配的財(cái)政投入機(jī)制、醫(yī)保銜接機(jī)制和績(jī)效考核機(jī)制。

李亮關(guān)注到，近日，國(guó)家醫(yī)保局已召開按病種付費(fèi)分組方案3.0版調(diào)整情況介紹會(huì)。他希望通過DRG3.0版方案調(diào)整，至少解決感染性疾病科發(fā)展的兩大痛點(diǎn)：

其一，將“呼吸系統(tǒng)結(jié)核”拆分為耐藥組與非耐藥組。耐藥病例的治療費(fèi)用可能動(dòng)輒幾十萬(wàn)，而非耐藥病例的治療費(fèi)用可能僅需要幾千元；其二，將結(jié)核病合并癥病例和單純的結(jié)核病病例分開。通過精準(zhǔn)付費(fèi)更好體現(xiàn)治療難度和費(fèi)用差異。

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