劍指“帶金銷售”，醫保基金監管持續加壓升級

來源丨21新健康（Healthnews21）原創作品

作者/韓利明，實習生蔣雨桐

編輯/季媛媛

連日來，國家醫保局集中披露兩起醫藥購銷領域行賄案件，從陶某某為提升所經銷鼻腔噴霧器的銷量，向相關醫生長期支付“回扣費”，到張某猛為增加復方黃柏液銷售量、提高個人推廣收益，按處方數量比例向婦產科主任等醫護人員支付回扣和好處費，直指醫藥領域“帶金銷售”亂象。

醫藥購銷領域的行賄行為，本質上是通過不正當利益輸送“買斷”醫生處方權，干擾正常診療秩序，導致醫藥產品銷售邏輯偏離實際臨床價值，轉而向高返點、高回扣傾斜。盡管司法機關已對該案作出處罰，但案件折射出的醫藥產品價格虛高問題依舊存在。若不及時加以整治，虛高的藥品價格將持續侵害患者合法權益，也會造成醫保基金的不合理流失。

醫保基金是人民群眾的“看病錢、救命錢”，其規范使用直接關系到醫保制度的可持續運行。數據顯示，2025年我國基本醫療保險基金（含生育保險）總收入35873.11億元，總支出30009.38億元。得益于監管力度的持續加大，2025年全國醫保系統共追回違規醫保基金342億元。

有業內人士向21世紀經濟報道記者表示，對比2024年醫保基金收支增幅倒掛的現象，2025年醫保收入增速已超過支出增速。這一轉變的背后，離不開醫保基金使用效率的提升與監管水平的持續優化，為醫保制度長期可持續運行奠定了基礎，也意味著醫保基金監管將持續走實走深。

圖片來源：國家醫保局官微

斬斷處方回扣利益鏈

3月23日，國家醫保局披露，湖北省鄂州市鄂城區人民法院于2025年8月適用簡易程序，公開開庭審理了陶某某對非國家工作人員行賄案。

經查，被告人陶某某為增加其公司所經銷“高滲海水鼻腔噴霧器”的銷量，與鄂州市中心醫院相關醫生溝通，暗示醫生在開具處方時多給患者使用該款鼻腔噴霧，并明確回扣結算標準：30ml規格鼻腔噴霧每支支付回扣30元，125ml規格每支支付回扣45元，按醫生實際處方量定期結算。自2016年至2024年的八年間，陶某某累計向相關處方醫生行賄共計46.5萬元。

法院審理認為，陶某某的行為已構成對非國家工作人員行賄罪，結合其犯罪情節、認罪態度及退贓情況，最終判處其拘役四個月，并處罰金1萬元，同時依法沒收其退出的違法所得16.5萬元，上繳國庫。

3月24日，國家醫保局再次披露一起涉案金額更大、涉及人員更多的藥品銷售行賄案。

被告人張某猛為推廣復方黃柏液，找到時任秦皇島市山海關人民醫院婦產科主任孫某梅，承諾根據婦產科開具使用該藥品的數量給予回扣。2013年8月至2023年1月間，張某猛給予孫某梅回扣款超15.69萬元。同時，張某猛還將目標瞄準該院皮膚科，2014年10月至2023年1月間，張某猛給予皮膚科醫生王某慧、張某雯回扣款共18.3元。

此外，為便于統計支付回扣的數額，張某猛要求該院門診藥房主任張某松幫助其統計該醫院相關科室及醫生開具復方黃柏液的數量，并承諾按照統計數量給予張某松好處費，2014年11月至2023年7月間，張某猛先后給予張某松好處費超2.5萬元。

法院審理后判決張某猛犯行賄罪，判處有期徒刑十個月，并處罰金1萬元；犯對非國家工作人員行賄罪，判處有期徒刑六個月，并處罰金1萬元；數罪并罰，決定執行有期徒刑一年，緩刑一年六個月，并處罰金2萬元。

圖片來源：國家醫保局官微

事實上，醫藥領域“帶金銷售”亂象時有發生。在業內看來，正常診療體系中，醫生的處方權是基于患者病情、結合醫藥產品臨床價值作出的專業決策，而行賄行為將這一公權力異化為可交易的“商品”，扭曲了醫藥產品的市場競爭邏輯——產品競爭力不再取決于療效和性價比，而是依附于返點比例和回扣金額的高低。

這種模式一方面讓處方權背離專業屬性，干擾正常診療秩序，高返點藥品逐漸占據處方主流，患者的合理用藥需求被置于次要地位；另一方面，醫保基金流向偏離“保基本、保重點”的初衷，大量資金被投入到高返點、高價格的藥品和檢查項目中，既造成基金浪費，也違背了醫保制度的公平性原則。

為從源頭遏制此類亂象，國家醫保局早在2020年便建立價格招采信用評價制度，對法院判決、有關部門查處的醫藥購銷行賄、帶金銷售等問題突出的企業開展失信評級，并采取限制掛網、配送等約束措施。下一步，國家醫保局將指導地方醫保局依規做好失信評級，督促企業及時采取措施糾正失信行為，采取相關約束措施，更好維護醫保基金安全，從源頭上斬斷帶金銷售的生存土壤。

筑牢醫保基金安全防線

面對醫藥購銷行賄、醫保基金違規使用等亂象，我國監管部門持續加大監管力度，構建全鏈條、多層次的監管體系，精準發力打擊各類違法違規行為。

數據顯示，2025年全國醫保系統共追回醫保基金342億元，其中通過醫保經辦審核核查挽回278億元。查實欺詐騙保機構1626家，移交司法機關1678家。聯合公安機關偵辦醫保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。智能監管子系統挽回醫保基金損失30億元。

藥品耗材追溯體系建設加快推進。國家醫保信息平臺累計歸集定點醫藥機構銷售端追溯碼信息1001.82億條，接入機構102.73萬家。依托國家醫保服務平臺上線“醫保藥品耗材追溯信息查詢”功能，每日查詢量超500萬人次。利用追溯碼打擊倒賣“回流藥”行為，核查疑點線索24萬余條，聯合公安機關偵破案件695起，抓捕職業騙保人員2576人。

進入2026年，醫保基金監管力度進一步升級。根據《國家醫療保障局關于做好2026年醫療保障基金監管工作的通知》，2026年將持續開展醫保基金管理突出問題專項整治；全面推動飛行檢查擴面提質。

2026年3月以來，多地已率先行動，部署開展2026年定點醫藥機構違法違規使用醫保基金自查自糾工作。

其中，上海市浦東新區召開2026年醫療保障工作會議強調，聚焦藥品追溯碼、長期護理保險評估等級異常、“異常住院”“超量開藥”“影像科”“生育保險”“康復、理療”“醫療救助”等領域，持續開展醫保基金管理突出問題專項整治，壓實定點機構基金使用主體責任。

內蒙古興安盟醫療保障局也召開會議，要求各定點醫藥機構要深化自查自糾，聚焦過度診療等重點問題逐項排查，狠抓問題整改，建立問題臺賬，進行銷號管理，及時退還違規醫保基金和涉及群眾個人支付的違規費用，要進一步強化與上級部門溝通對接，解決遇到的問題困難，以開展自查自糾工作為契機，健全定點醫藥機構醫保長效管理機制。

此外，多地通過公開征集線索、強化社會監督的方式，拓寬監管渠道。湖南省醫保局日前發布《關于征集湖南省違法違規使用醫療保障基金相關問題線索的通告》，重點征集定點醫藥機構、參保人員、職業騙保人、醫保經辦機構、醫保行政及地方行業部門的違法違規線索。以定點醫療機構為例，除了重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫療項目；偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料等監管重點外，誘導住院、冒名就醫等也在征集范疇中。

值得關注的是，當前甘肅省2026年醫保基金飛行檢查已全面展開。據悉，甘肅省醫保局引入5家第三方專業機構，組建16支檢查組，對全省14個市州及2個統籌區開展全覆蓋飛檢，以“鐵三角”專業團隊+智能化監管手段，嚴查醫保基金使用違規行為，筑牢群眾“看病錢”安全防線。此次檢查覆蓋145家定點醫療機構、267家定點零售藥店、16家醫保經辦機構，將三級醫院、民營醫療機構列為重點對象。

監管法治化水平也迎來新提升。4月1日起，《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》（下稱“《實施細則》”）正式施行。上海市通力律師事務所刊文指出，作為《醫療保障基金使用監督管理條例》的重要配套規范，《實施細則》在總結近年來醫保基金監管實踐經驗，并吸收改革成果的基礎上，對基金使用、監督檢查、違法認定、法律責任以及行刑銜接等內容進行了系統細化與補充，標志著我國醫保基金監管邁入更加精準、更加規范、更加嚴格、更加協同的法治化新階段。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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