保險拒賠律師何帆：“溶血性鏈球菌引起的壞疽”被拒賠怎么辦？

2023年6月，張先生因左下肢突然出現劇烈疼痛且紅腫，并迅速蔓延至大腿根，遂前往某三甲醫院急診室，剛住院時體溫飆升至39，8白細胞計數嚴重超標，影像學檢查顯示深部軟組織有廣泛積氣，醫生初步判定為急性壞死性筋膜炎，立即開展清創手術，且在手術中取組織樣本送去做病理及微生物檢測。

一、案情簡介

術后第3天，檢驗報告明確顯示：病原體為A群，β溶血性鏈球菌（Streptococcuspyogenes），病理也證實，淺筋膜與深筋膜均受影響，符合壞疽性病變特征。張先生術后住院近兩個月，歷經數次清創，以及植皮，最終雖然保住性命，但肢體功能受損較為嚴重。

出院之后，張先生便向其投保的保險公司申請重大疾病保險金，緣由是他所患“由溶血性鏈球菌引發的壞疽”完全符合合同約定的重大疾病標準。不過沒過三個月，保險公司出具《拒賠通知書》，稱“未達到條款規定的診斷標準”，從而拒絕賠付。張先生不解：明明是溶血性鏈球菌感染，也做了緊急清創，為何不能賠？

這并非孤例。這幾年因“溶血性鏈球菌引起的壞疽”被拒賠的案件屢見不鮮。從表面上看，這是個醫學診斷的事兒，但實際上涉及到保險合同怎么解釋、格式條款有沒有效力、舉證責任怎么分配這些好幾個法律上的難題。

作為一個有在法院系統審理過幾百起保險糾紛案件的經歷，還做過保險公司法律顧問的執業律師，我明白這類案子背后那復雜的情況——它不光得考驗醫學方面的知識，更得瞧瞧，對法律規則的理解是否到位，還有能否靈活地去運用。

二、保險合同如何定義此疾病

我們先來看張先生所持保單中關于該疾病的定義：包圍肢體或軀干的淺筋膜和/或深筋膜受到溶血性鏈球菌的感染，病情在短時間內急劇惡化，已經立刻進行了手術及清創術。最后的診斷必須由微生物或病理學專家進行相關檢查后證實。”

這條規定從表面瞅著還挺清楚，實際上包含著仨關鍵要素，少一個可不成：病原體特定性：必須是由“溶血性鏈球菌”引起；解剖結構受累范圍：必須侵犯“淺筋膜和或深筋膜”；診療行為，需及時；確診程序，要嚴謹：得“馬上做個手術，還要進行清創”，并且最后的診斷，得由“微生物或者病理學領域的專家”來確認。

這三個條件構成了一個完整的“理賠要件鏈條”，要是哪一個環節斷了，那就很有可能成為保險公司拒賠的緣由。從法律層面來說，這條款算是典型的格式化重大疾病定義條款，它的本質就是拿醫學標準去限定保險責任范圍，這類條款在司法實踐當中，老是會碰到兩個爭議的焦點：一是是否構成對被保險人權利的不合理限制；二是保險公司是否履行了提示與說明義務。

以我在法院審理類似案件的經驗來看，許多法官傾向于認為：只要條款表述明確、無歧義且投保人簽字確認，就應視為有效。但這并不意味著保險公司可以隨意拒賠。

關鍵在于，條款中的每一個術語是否具有可操作性和客觀驗證路徑。舉個例子，“溶血性鏈球菌”，這是明晰的微生物學概念，可通過血液培養，以及組織培養或PCR檢測等方法來加以確認；而“淺筋膜深筋膜受累”，需憑借病理切片來給予支撐，要是僅僅依靠臨床表現去進行推斷，并且缺少實驗室證據的話，著實很難符合合同要求。

但問題來了：好多患者在搶救的時候壓根沒工夫等完整報告弄出來，醫生基于生命優先的原則就先做手術，這時候要是保險公司拿“缺專家書面確認”當理由來拒賠，你說這公平不？這便帶出了下一個事兒——我們得咋去判斷自個兒到底合不合條件？

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

作為985高校法學專業出身、兼具審判經驗與實務背景的保險法律師，我認為判斷能否獲賠，不能只看診斷名稱，而應從以下四個維度進行系統性評估：

維度一：是否存在明確的病原學證據

這是最最基本的門檻，你得去核查住院期間存不存在下面這些任一種證據：血液或組織培養出A群β-溶血性鏈球菌，PCR檢測陽性結果，通過免疫組化或者別的分子生物學辦法來確認病原體的類型。如果沒有這些報告，僅有“考慮鏈球菌感染”之類的臨床推測，極難獲得支持。操辦一樁類似案子時我發現，醫院雖術中取樣送檢，卻因送檢科室弄岔，微生物報告沒了，家屬本覺“醫生說的算”，沒料到保險公司死揪這事不放，最后我們調取手術記錄、會診意見及用藥依據（如青霉素類抗生素敏感反應之類），結合《實用內科學》這一權威文獻，論證那事高度可能，從而爭取到調解賠付。

維度二：病理報告是否明確記載筋膜受累

“筋膜受累”不是臨床描述能替代的必須有病理報告明確指出：“淺筋膜見大量中性粒細胞浸潤伴壞死”“深筋膜組織變性、斷裂、化膿”等內容值得一提的是，在（2020）閩01民終2195號案件中，法院著重強調：“保險合同不能以治療方式限制被保人選擇更好醫療手段的權利，”雖說該案件涉及主動脈手術，但其中的法理在此也適用——保險公司不能因患者未做某類特定檢查而否定疾病本質的存在。換個說法，要是因為搶救太急沒把所有檢查都做完，但現有的證據能弄出個高度蓋然性證明來，那法院說不定還是會覺得符合理賠條件。

維度三：治療過程是否體現“急性惡化+緊急干預”

條款中，“短時間內，急劇惡化”“立刻實施手術”等表述體現出非常強烈的動態判定傾向：首次就診時間與手術時間間隔。生命體征變化的趨勢圖像是體溫，以及心率、白細胞急劇上升的曲線；醫療文書當中的“危急值登記”“ICU轉入記錄”“多學科會診紀要”這類個玩意兒，可是能用來佐證病情挺危急的，在我曾代理的一起案件中，患者從門診到手術僅間隔6小時，病程記錄連續使用“快速進展”“威脅生命”等詞匯我們將其整理成時間軸提交法庭，成功反駁了保險公司“病情不緊急”的質疑。

維度四：最終診斷是否由“專家”簽署

這可是最容易讓人給忽略掉的一個環節，好多患者拿到報告之后，壓根沒留意簽名那一塊兒——到底是普通醫生，還是“微生物或者病理學方面的專家”？根據《醫療機構管理條例實施細則》的規定只有具備較高職稱或是擁有專科等相對應資質的醫師，才能夠被稱作“專家”；倘若你的報告是住院醫師開具的，即便其內容較為詳盡，仍舊有可能被他人察覺出瑕疵建議在去申請理賠之前，主動地與醫院聯系，讓他們幫忙，蓋上“病理科主任審核章”，或者補充一個“專家會診意見書之類的”。這并非隨意地，忙碌而是應對保險公司搞“技術性拒賠”的必要防備。

四、保險公司常見的拒賠理由及法律反擊策略

結合我多年處理此類案件的經驗，保險公司拒賠主要集中在以下幾個“經典話術”，每一種背后都有對應的法律破局點。

拒賠理由一：“未提供溶血性鏈球菌的確診報告”

這是挺常見的拒賠理由，有的公司甚至還非得要求得是“血培養呈現陽性”，不然就通通不承認。

反駁觀點：根據《中華人民共和國民事訴訟法》第六十七條，當事人對自己提出的主張有責任提供證據。保險公司若主張“不符合條件”，應承擔舉證責任，而非一味要求消費者無限舉證。

更為關鍵的是，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條規定：保險人對其已履行明確說明義務負有舉證責任。如果保險公司從未向投保人解釋過“必須提供血培養報告”，卻在理賠時突然提出此要求，屬于加重對方義務，不應支持。另外現代醫學那邊有個普遍的看法哈，像組織培養、PCR檢測、抗原檢測這類好幾種辦法都能用來確診鏈球菌感染。把標準死死地限定成“血培養”，這不但不符合臨床真實的情況，還違背科學道理。

拒賠理由二：“病理報告未明確寫明‘淺筋膜或深筋膜受累’”

有些保險公司跟拿著放大鏡似的審報告，只要沒出現原文里的關鍵詞，就不給賠。

反駁觀點：醫學領域的語言具有專業性且較為多樣，諸如“筋膜層有大量壞死組織”“筋膜間隙積膿”“筋膜結構被破壞”之類的表述，本質上就是在闡述筋膜受到了影響，若生硬地出現“淺筋膜”這三個字，便是對合同條款的機械理解。參照（2022）吉0382民初179號判決精神，當合同條款存在多種解釋時，法院應當作出有利于被保險人的解釋。因此只要醫學實質相符，文字表達差異不應影響理賠。

拒賠理由三：“手術不是‘立刻進行中間有觀察期”

個別保險公司聲稱：“患者入院后觀察了8小時才手術，不屬于立刻’。”

反駁觀點：“立刻”實為相對之語，不可脫離醫療規律來理解，醫生需完成基本檢查、評估手術風險、簽署知情同意書，此乃法定流程，而真正的“立刻”，指的是在確診或高度懷疑后，要于最短時間內啟動干預措施要是手術決策和病情發展存在合理關聯，而且沒有耽擱的情況，那就能認定是“立刻”；不然的話，就相當于是逼著醫生跳過診療規范直接動手術，這樣反倒違反了《民法典》第一千二百一十八條關于醫療過錯的規定。

拒賠理由四：“最終診斷非專家出具”這種理由常出現在基層醫院病例中。

反駁觀點：要是醫院自身沒有高級職稱專家，或者值班時候是主治醫師來履行職責，可不能就這么把患者的理賠權利給剝奪了，重點是報告的專業程度和準確程度，而不是簽字那個人的頭銜。再說保險公司在給人家承保的時候都沒跟人說必須得副主任以上醫師簽字，到理賠的時候突然就提高標準，這可不公平，按照《保險法》第十七條，像這樣的隱性免責條款是沒效力的。

結語

張先生的案子最終通過訴訟得以解決。我們向法院提交了完整的病歷資料、專家輔助人意見書，并申請了醫療損害鑒定程序中的病原學復核。一審法院采納了我的代理意見，認定其病情完全符合合同約定，判令保險公司全額賠付重大疾病保險金。

這一結果得來可不容易，不過它在提醒咱：保險的根本就是大伙一起扛風險，可不是搞文字那套花活兒。咱們簽下保單，交了保費之后，盼的是在有難之時，能有個兜底的保障。

可現實呢？有些保險公司借著信息的不對稱以及專業知識的差距，在理賠的時候，一道一道地設障礙，把“救命錢”變成了“扯皮款”。

作為一名曾經坐在審判席上的員額法官，我深知司法裁判對保險行業的導向作用；作為如今站在當事人身邊的律師，我也明白普通人面對龐大機構時的無力感。正因如此，我才更加堅定地選擇專注于保險糾紛領域——因為我見過太多因拒賠而雪上加霜的家庭，也見證過一次公正判決帶來的重生希望。

談及“溶血性鏈球菌引發的壞疽”這一病癥，其本身呢，極為危險，死亡率可超百分之三十。能夠在短時間內輕松愉快地順利完成清創手術且存活下來，已然是幸事；倘若在康復之時，還要遭受保險公司那冷酷無情的拒賠，著實是對身心的雙重煎熬。

法律的意義，就在于把那種失衡給糾正過來，它可不能僅僅是冷冰冰地把條文堆一塊兒，而得變成普通人跟不公對抗的家伙事兒。

如果你正面臨類似的困境，請記住，不要輕信保險公司的口頭答復，第一時間保存所有醫療文書與溝通記錄，尋求具備醫學與法律雙重背景的專業人士幫助；相信司法最終會還你一個公道。我并非在宣揚“人人皆去打官司”，而是在倡導一種理性維權的態度：去知曉規則、緊握證據、精準地付諸行動，唯有如此，方能讓保險切實回歸“保障”的本意絕不能讓它淪為一場精心設計的風險規避的把戲。