美國政府宣稱修復醫保，醫保欺詐投訴卻暴漲！消費者最終買單

專家指出，在保費上漲、參保人數下降的背景下，擬議的新規可能會阻礙符合條件的申請人參保。

多年來，《平價醫療法案》醫療保險的參保欺詐投訴一直困擾著聯邦醫保市場。

如今，特朗普政府宣稱在減少此類問題上取得了成效，但同時又表示需要采取更多管控措施。

為此，政府提出了一套針對明年的全面監管草案。該草案不僅提高了部分申請人證明其補貼或參保資格的要求，還對銷售代理和營銷行為施加了新的審查。

盡管各界普遍承認醫保市場確實存在欺詐行為，但部分健康政策分析人士指出，這些新要求并沒有切中要害。相反，它們會讓真正符合條件的民眾更難獲得醫療保障。

布魯金斯學會健康政策中心高級研究員馬修·菲德勒表示：“這其中存在一種權衡，尤其是那些針對消費者的條款。它們或許能阻止部分欺詐性參保，但也極有可能將大量合法的申請人拒之門外。”

盡管如此，特朗普政府在提案中依然對現有措施的持續成效表達了樂觀態度。然而數據顯示，2025年關于未經授權參保或更改計劃的投訴數量已飆升至341906起，而唐納德·特朗普上任前一年的這一數字僅為229734起。

盡管投訴量激增，但該規定聲稱，隨著“過去一年實施的項目完整性措施”起效，以及增加版稅收抵免政策的到期，2026年的投訴量“有望出現下降”。

稅收抵免政策的終結，同時也意味著民眾在醫療保險上的自付費用有所增加。

聯邦官員于1月28日發布的數據顯示，聯邦醫保網站以及各州運營的市場中，參保人數同比驟降了約120萬人。

此外，非營利性健康信息機構凱撒家庭基金會近期的一項民調顯示，在今年繼續參保的人群中，有80%的受訪者表示他們的保費或其他成本高于去年。其中，51%的人明確表示這些費用“高出很多”。

喬治城大學奧尼爾國家與全球健康法研究所主任凱蒂·基思認為，政府正在傳遞相互矛盾的信息。她指出，政府一方面“吹噓其打擊欺詐的努力”取得了成功，另一方面卻發布擬議規則，“聲稱由于欺詐泛濫，必須對消費者施加種種限制”。

去年，特朗普政府推翻了拜登政府在《平價醫療法案》上的一些舉措，其中包括取消允許低收入人群全年參保的特別注冊期。

今年的新規草案則包含了一系列旨在防止民眾偽造收入以騙取補貼的改革措施。

例如，如果聯邦數據顯示某位申請人此前的收入低于貧困線，該申請人就必須提交額外的收入證明。他們需要以此證明自己預計在來年的收入將超過貧困線。

擬議規則的另一部分要求被30個州采用的聯邦醫保市場加大核查力度。這項核查主要針對那些因結婚、收養嬰兒或失去其他保險等原因，希望在年度開放參保期之外進行注冊的人群。

根據基思對該提案的分析，目前醫保市場僅在申請人聲稱因失去其他保險而符合條件時，才會進行此類審查。

基思坦言，這些收入核查要求“將是非常繁瑣的負擔”。

這些提案延續了去年醫保法案的部分政策，最初計劃于2026年正式生效。由于多個城市提起訴訟對這些規定發起挑戰，負責該案的法官已下令在案件出結果前暫停實施這些變更。

在發布臨時中止令時，美國聯邦地區法官布倫丹·赫爾森對政府提出了質疑。他懷疑政府在以“欺詐泛濫”為由推行新政時，是否對所用數據的準確性做出了充分回應。

這位法官在裁決書中寫道，許多號稱旨在打擊欺詐的條款，“缺乏數據支持來證明它們一旦實施，就真的能減少此類欺詐行為”。

她還透露，該中心目前正在審查已經提交的公眾意見，隨后才會敲定最終條款。

醫保法案的批評者認為，為應對新冠疫情而實施的更慷慨的補貼政策，加之拜登政府期間的其他政策變動，導致一些不良經紀人為了賺取傭金，在未經本人同意的情況下擅自為民眾參保或更改計劃。

批評人士指出，這種操作之所以輕而易舉，是因為在許多計劃中，補貼完全覆蓋了保費。由于不需要每月繳納賬單，經紀人很容易在當事人不知情的情況下為其注冊。這一長期存在的問題在2024年愈演愈烈。

一旦發生這種情況，民眾可能會面臨無法使用醫保的窘境，甚至會收到意想不到的巨額稅單。

盡管這些擴大的補貼政策現已到期，但政府的擬議規則仍打算對代理商施加更多限制。

例如，代理商將被禁止提供現金或大多數其他免費贈品作為參保誘餌；他們必須使用由消費者親自簽署的標準同意書。此外，如果他們雇傭的營銷公司使用可疑廣告誘導客戶，代理商也必須承擔連帶責任。

這些違規行為包括推銷根本不存在的禮品卡，或將網站偽裝成政府官方醫保門戶網站。此類違規網站將被強制關閉。

提案中寫道：“這將有助于確保不會有更多消費者看到這些廣告并受到誤導。”

保險代理商向媒體透露，諸如界定何為誤導性營銷等部分提案確實是邁出的良好第一步。這些措施可能無法徹底解決人們對未經授權參保的擔憂。

在佛羅里達州經營經紀公司的杰森·法恩直言，這并沒有“修復所有的系統漏洞”。

他表示，在過去兩年里，他已經提交了超過100份報告，舉報競爭對手未經授權動用其客戶的保險信息。但他至今沒有看到任何違規代理商被聯邦醫保市場除名。

2024年底，在拜登政府的領導下，超過850名代理商在幾乎沒有接到任何事先通知的情況下被暫停了資質。當時政府表示正在調查針對這些人的投訴。

根據獨立監督機構發布的一份初步報告，特朗普政府在5月份向美國政府問責署證實，為了履行其“法定和監管”職責，已經恢復了上述所有或絕大多數代理商的資質。

該報告概述了醫保法案中長期存在的欺詐問題，并指出醫療保險和醫療補助服務中心將繼續監控這些代理商，且有可能對他們采取“進一步的執法行動”。

拜登政府出臺的另一項旨在打擊未經授權注冊的規定目前仍在實施。該規定要求，在進行某些參保或計劃變更時，代理商必須與客戶以及聯邦市場呼叫中心代表進行三方通話。

但法恩及其他代理商透露，不法分子正在尋找繞開這一要求的漏洞，比如在通話中冒充客戶。

政府的新提案也印證了這一說法。提案指出，聯邦監管機構已收到報告，稱一些經紀人“可能在使用人工智能冒充消費者，并提供虛假的家庭收入證明”。

盡管如此，該提案并未采納代理商們認為能夠切實改善現狀的一些建議措施。

例如，法恩建議聯邦市場應該更主動地標記消費者賬戶上的異常活動。這些異常包括在短時間內多次更換代理商或投保新的保險公司，以及在深夜進行信息更改。

“很多欺詐行為都發生在深夜，”法恩強調道。“沒有人會在凌晨4點去更改自己的醫療保險，這種行為理應觸發自動欺詐警報。”

他還希望看到一項能夠有效管控海外呼叫中心的提案。這些呼叫中心經常反復騷擾美國居民，有時甚至用免費禮品卡或其他子虛烏有的福利作為誘餌，隨后將收集到的信息倒賣給那些企圖為民眾注冊或更改醫保計劃的代理商。

包括美國健康代理商協會主席龍內爾·諾蘭在內的其他業內人士，也長期呼吁引入類似銀行系統的雙重身份驗證機制，以確保所有的參保或變更操作都經過了消費者本人的授權。

諾蘭指出，目前有20個州以及哥倫比亞特區在自主運營醫保市場，它們采用了包括雙重身份驗證在內的額外安全措施。事實證明，這些地區極少出現聯邦市場中泛濫的各類問題。

政府的擬議規則并未要求采納這種保護機制。

保守派智庫百利根健康研究所估計，目前存在數百萬起欺詐性參保。但包括美國政府問責署在內的其他機構采用了不同的統計方法，得出的預估數字要低得多。

根據初步分析，政府問責署估計在2024計劃年度中，“至少有16萬份申請可能遭到了未經授權的更改”，這約占所有申請總數的1.5%。

布魯金斯學會的菲德勒指出，圍繞該提案的激烈辯論凸顯了一個長期存在的核心分歧。外界認為，這不僅關乎欺詐的真實規模或應對策略，其本質更在于“政府究竟應該在多大程度上幫助民眾獲得醫療保障”。