醫保基金監管條例實施細則明日起施行，打擊騙保有更明確法律依據

《醫療保障基金使用監督管理條例實施細則》將于4月1日起施行。3月31日，國家醫保局介紹，細則針對近年來醫保監管中出現的誘導住院、倒賣藥品等突出騙保問題，作出了具體界定，為打擊欺詐騙保提供了更明確的法律依據。

相較于2021年發布的《醫療保障基金使用監督管理條例》，細則更明確地圈出了多類騙保行為。國家醫保局基金監管司司長顧榮說，醫療機構如果明知他人以騙保為目的冒名就醫，仍協助開藥，屬于協助騙保行為；個人長期收購、銷售醫保藥品，可認定存在騙保目的；參保人員將醫保基金已支付的藥品進行轉賣，也屬于轉賣藥品行為。

“車接車送”“減免費用”“贈送米面油”等醫療機構誘導患者住院的手段，也屬于騙保范疇。細則還明確，藥品追溯碼可作為醫保部門執法取證的依據。

顧榮介紹，通過提供虛假材料騙取醫療救助、門診慢特病、異地就醫及生育津貼等待遇的人員，將受到處罰。將本人醫保憑證長期交由他人使用并獲利，或明知他人騙保仍參與其組織的活動并接受財物、減免費用，均可認定為騙保行為。

細則明確了12類涉嫌違反治安管理或犯罪、應及時移送公安機關的嚴重行為，包括：組織騙保、倒賣醫保藥品、偽造資料騙保、暴力阻礙執法、窩藏轉移騙保所得藥品等。

定點醫藥機構企圖通過“主動解約”來躲避查處的歪路被堵死。顧榮說，定點醫藥機構如果申請解除或不再續簽醫保服務協議，須先處理完畢涉嫌違法違規使用醫保基金的行為，才能獲批。

醫保部門還加快構建智能監管體系。顧榮說，目前已經建立起事前提醒、事中審核、事后監管三道防線，通過大數據和人工智能技術，開發了數十種監管模式，形成梯次攔截違法違規行為的效果。“醫務人員在開藥過程中一旦出現違規行為，系統會及時發出提醒和預警，將問題消滅在萌芽狀態。”

細則共5章、46條，進一步明確了醫保行政部門監管職責、經辦機構審核責任、定點醫藥機構主體責任等，對長期護理保險等新領域的監管依據作出規定。

國家醫保局副局長黃華波介紹，自2021年以來，各級醫保部門通過協議處理和行政處罰，累計追回醫保基金超過1200億元。“此次出臺的細則，旨在將原則性規定轉化為可操作的具體標準，為基層執法提供更明確的依據。”

作者 | 柴嶸

來源 | 北京日報客戶端

編輯 | 崔秀娟 劉瑩 高鵬飛

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