“三位一體”提速清算??及時賦能醫(yī)藥機構

寧夏自治區(qū)醫(yī)保局構建“建機制、壓責任，優(yōu)流程、破堵點，強保障、重協(xié)同”三位一體，全力推進全區(qū)醫(yī)保基金清算提質增效。2026年3月底，全區(qū)5個統(tǒng)籌地區(qū)順利完成2025年度醫(yī)保基金清算工作，較上年度提前近3個月，累計撥付1389家定點醫(yī)藥機構醫(yī)保基金76.94億元，清算資金占基金撥付比例控制在4.69%左右。

一

建機制、壓責任，縱深推進醫(yī)保基金清算改革

改革破題，制度先行。寧夏自治區(qū)醫(yī)保局著力構建全區(qū)“一盤棋”的清算工作體系。一是健全工作機制。制定清算方案，明確責任分工，建立區(qū)、市、縣三級聯(lián)動，各處室、中心協(xié)同配合的工作機制，全力推進清算提質增效。二是壓實各級責任。將清算工作納入各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門年度考核重點內容，建立“自治區(qū)統(tǒng)籌指導、市級主體負責、縣級具體落實”的責任鏈條，確保壓力傳導到位、責任落實到人。三是試點先行引領。發(fā)揮吳忠、固原、中衛(wèi)三市國家醫(yī)保基金清算提質增效試點，帶動銀川、石嘴山兩市協(xié)同推進，實現(xiàn)了從“單打獨斗”向“協(xié)同作戰(zhàn)”、從“粗放管理”向“精細治理”的轉變，制度框架全面建立，責任體系更加清晰。

二

優(yōu)流程、破堵點，全力推進基金清算系統(tǒng)重塑

聚焦清算工作中的堵點難點，以數(shù)字化改革為牽引，推動清算流程系統(tǒng)性重塑。一是優(yōu)化關鍵環(huán)節(jié)，壓縮清算周期。針對過去年底數(shù)據(jù)堆積、對賬耗時長的痛點，推行清算數(shù)據(jù)“日常采集、月度核對、季度清理”模式。深化醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準應用，倒逼定點醫(yī)藥機構提升數(shù)據(jù)上傳質量。利用信息化手段簡化對賬、特例單議等流程，將問題處理在日常，化解年終數(shù)據(jù)堆積壓力。2026年3月底前，全區(qū)所有統(tǒng)籌地區(qū)均實現(xiàn)上年度醫(yī)保基金清算工作，大幅壓縮了清算周期。二是強化技術支撐，打破數(shù)據(jù)壁壘。優(yōu)化完善醫(yī)保信息平臺清算相關功能模塊，實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)深度對接、數(shù)據(jù)實時貫通。推進醫(yī)保業(yè)務財務一體化管理，打通預算、支付、經辦、信息、監(jiān)管等條線數(shù)據(jù)通道，實現(xiàn)基金流向全程可追溯、可監(jiān)控。全區(qū)所有統(tǒng)籌地區(qū)統(tǒng)一流程開展清算工作，數(shù)據(jù)質量顯著提升。三是創(chuàng)新清算模式，提高資金效率。在鞏固年度清算基礎上，中衛(wèi)市探索開展季度清算。吳忠市、固原市、中衛(wèi)市率先實現(xiàn)清算常態(tài)化，清算資金占比穩(wěn)定在3%-5%的合理區(qū)間。將符合條件的醫(yī)療救助等資金納入統(tǒng)一清算提速框架，有效緩解了醫(yī)療機構墊資壓力。

三

強保障、重協(xié)同，全面推進基金清算提質增效

改革成效最終要體現(xiàn)在質效提升上。寧夏自治區(qū)醫(yī)保局堅持系統(tǒng)觀念，強化多方協(xié)同，推動清算工作質效雙升。一是強化預算源頭管理，夯實清算基礎。聯(lián)合財政部門提高醫(yī)保基金預算編制的科學性和精準性，加強預算執(zhí)行。嚴格執(zhí)行預算，做好本地與異地、門診與住院、不同支付方式間的預算分配，將清算額度科學配置在合理區(qū)間。二是強化部門協(xié)同聯(lián)動，凝聚工作合力。持續(xù)鞏固自治區(qū)醫(yī)保局與財政、衛(wèi)生健康等部門協(xié)調聯(lián)動機制，定期召開聯(lián)席會議，及時解決清算工作中遇到的爭議問題。加強醫(yī)保系統(tǒng)內部預算、支付、經辦、信息、監(jiān)管等條線的業(yè)務協(xié)同，形成“一盤棋”工作格局，確保清算工作順暢運行。三是強化智能監(jiān)控預警，守好基金安全。依托醫(yī)保信息平臺，深化大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術應用，構建全鏈條、穿透式智能監(jiān)控體系。對清算數(shù)據(jù)實行實時比對、智能審核，及時發(fā)現(xiàn)和預警異常數(shù)據(jù)，將風險化解在萌芽狀態(tài)。清算數(shù)據(jù)準確率持續(xù)提升，基金安全防線更加牢固。

改革成效顯著，未來任重道遠。寧夏醫(yī)保基金清算周期大幅壓縮，資金效率顯著提升，制度體系更加健全，各方滿意度穩(wěn)步提高。下一步，將持續(xù)推進三年行動，鞏固取得的成果，不斷深化醫(yī)保基金清算改革，為構建更加公平、更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系貢獻寧夏力量。

作者 | 劉燕 曹榮 李銘剛

來源 | 寧夏回族自治區(qū)醫(yī)療保障經辦服務中心

編輯 | 崔秀娟 劉瑩 高鵬飛

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