醫(yī)保監(jiān)管新規(guī)4月1日起實施，細化明確欺詐騙保認定標準

新發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》將于4月1日起正式施行，官方稱，該文件將解決醫(yī)保監(jiān)管中存在的難題，明確舉證責任、執(zhí)法依據、認定標準、損失評估等細節(jié)。

3月31日上午，國家醫(yī)保局召開《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》新聞發(fā)布會。

進一步明確監(jiān)管依據和執(zhí)法尺度

現行醫(yī)保基金監(jiān)管主要依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，該文件發(fā)布已有五年，據稱，官方通過協議處理、行政處罰等方式共追回醫(yī)保資金約1200億元，智能監(jiān)管挽回基金損失95億元。不過，近些年的執(zhí)法實踐仍面臨一些挑戰(zhàn)，故此起草并發(fā)布了《實施細則》。

國家醫(yī)保局副局長黃華波介紹，《實施細則》主要解決三方面問題：

一是各方主體權責需要進一步明晰。主要是醫(yī)保行政部門監(jiān)管職責、醫(yī)保經辦機構審核責任與定點醫(yī)藥機構主體責任需要進一步厘清。

二是違法行為認定需要進一步細化。“以騙取醫(yī)保基金為目的”的主觀心態(tài)難以直接取證，“拒不配合調查”“誘導他人冒名虛假就醫(yī)購藥”等概念需要盡可能統(tǒng)一評價標準，統(tǒng)一執(zhí)法尺度。近期曝光的一些誘導住院、全鏈條造假騙取生育津貼等案件，都對違法行為認定提出了新要求。

三是改革中的新情況需要進一步明確。隨著支付方式改革深化，違規(guī)金額與基金損失的關系、DRG/DIP付費下的損失認定、計算方式及時點等問題亟須在法律制度層面予以回應。一些醫(yī)療機構通過篡改病例分型、虛增診斷復雜度等方式“高套”病組，這類情況如何認定處罰，需在原有規(guī)則基礎上進一步明確依據。長期護理保險、生育津貼、醫(yī)療救助等薄弱領域以及藥品耗材追溯碼等的監(jiān)管依據也亟待明確。

國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮。

重點打擊騙保、回流藥等行為

《實施細則》將重點打擊哪些行為？國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮介紹了幾類主要情形，并且針對醫(yī)療機構、參保人、藥販子均有不同的措施。

第一種是重點打擊以“車接車送、減免費用、給好處費、贈送米面油”等方式騙保問題。其中，對于定點醫(yī)藥機構，《實施細則》第二十五條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構通過說服、虛假宣傳、違規(guī)減免費用、提供額外財物（服務）等方式，誘使引導他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥的，可以認定為欺詐騙保。第二十八條規(guī)定，存在條例第三十八條規(guī)定的違法情形，且通過虛假宣傳、違規(guī)減免費用、提供額外財物（服務）等方式組織參保人員就醫(yī)、購藥的,應當認定為存在騙保目的。而對于個人，《實施細則》第三十二條第二項規(guī)定，明知他人實施欺詐騙保行為，仍然參與其組織的違法活動，并接受贈予財物、減免費用或者提供額外服務的，可以按照欺詐騙保進行處罰。

第二種是重點打擊倒賣“回流藥”等問題。對于定點醫(yī)藥機構，《實施細則》第二十七條第一項規(guī)定，定點醫(yī)藥機構組織他人利用醫(yī)保騙保購買藥品、醫(yī)用耗材后，非法收購、銷售的，可以認定為欺詐騙保。第二十六條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構及其工作人員明知他人以騙保為目的，冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，仍然協助其就醫(yī)、購藥的，可以認定為欺詐騙保。

“我們在監(jiān)管中曾發(fā)現，有藥販子同時拿著十幾張醫(yī)療保障憑證到某醫(yī)院開藥，而醫(yī)務人員沒有核對任何身份信息或委托手續(xù)，就直接配合開藥，這就屬于“協助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥”，可以認定為騙保。”他說。

對于藥販子等職業(yè)騙保人，《實施細則》第三十一條第四項規(guī)定，個人長期或多次向不特定交易對象收購、銷售醫(yī)保藥品的，可以認定存在以騙保為目的。對于參保人員，《實施細則》第三十條規(guī)定，參保人員將醫(yī)保基金已支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等進行轉賣的，可以認定屬于《條例》規(guī)定的轉賣藥品行為。第三十一條第三項規(guī)定，個人在享受醫(yī)保待遇期間，超出治療疾病所需的合理數量、范圍，購買藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目并轉賣，可以認定存在以騙保為目的。此外，《實施細則》第三十條第二款明確，藥品追溯碼可以作為醫(yī)保部門執(zhí)法取證的依據。

此外，文件還細化了常見的個人騙保有關情形。

一是通過造假騙取醫(yī)保待遇。《實施細則》第三十二條規(guī)定，提供虛假材料或者隱瞞相關事實，獲得醫(yī)療救助待遇、門診慢性疾病和特殊疾病待遇、異地長期居住人員待遇、生育津貼等醫(yī)保待遇的，可以按照欺詐騙保進行處罰。二是出租、出借本人醫(yī)療保障憑證并非法獲利。《實施細則》第三十一條第五項規(guī)定，將本人醫(yī)療保障憑證長期交由他人使用，接受返還現金、實物或其他非法利益的，可以認定為存在以騙保為目的。三是冒名享受醫(yī)保待遇。《實施細則》第三十一條第一項規(guī)定，憑借其他參保人員從定點醫(yī)藥機構開具的醫(yī)藥服務單據、處方就醫(yī)購藥，實際享受醫(yī)保待遇的，可以認定為存在以騙保為目的。四是重復享受待遇。《實施細則》第三十一條第二項規(guī)定，故意隱瞞醫(yī)藥費用已由工傷保險基金支付或者第三方負擔的事實，向醫(yī)保經辦機構申請報銷并獲得支付，經催告后仍不返還的，可以認定為以騙保為目的。

此次還明確設置了退出醫(yī)保定點醫(yī)院前的檢查機制，防止利用主動解除協議或不續(xù)簽協議規(guī)避監(jiān)管。顧榮介紹，《實施細則》第十二條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構申請解除服務協議或者不再續(xù)簽服務協議的，醫(yī)保經辦機構可以視既往協議履行情況、提出解除協議的原因，或者根據醫(yī)保行政部門的要求，對醫(yī)保基金結算費用開展全面核查。核查發(fā)現涉嫌違法或者違反服務協議使用醫(yī)保基金的，應當按照規(guī)定進行處理后，方可解除或者不再續(xù)簽服務協議。

呼吁醫(yī)院接入醫(yī)保智能提醒系統(tǒng)

考慮到醫(yī)保相關規(guī)則復雜，官方層面亦采取智能大數據監(jiān)管手段排查欺詐騙保等行為。從去年以來發(fā)布的案例看，此種方法效果頗好。國家醫(yī)保局還稱，醫(yī)保已經建好事前智能提醒系統(tǒng)，所有定點醫(yī)藥機構都可以免費接入，在醫(yī)務人員診療過程中即可對違規(guī)行為進行提醒、預警和攔截，歡迎定點機構接入使用。

顧榮介紹，針對醫(yī)保基金監(jiān)管點多、面廣、鏈條長的實際，通過大數據、人工智能等方式，破解人少事多的難題，已經研發(fā)了幾十種大數據監(jiān)管模型，也建設了醫(yī)保基金智能監(jiān)管規(guī)則庫、知識庫，為經辦審核提供有力支撐。

“我們希望通過事前智能提醒，把各類違法違規(guī)問題消滅在“萌芽”狀態(tài)，減少違法違規(guī)問題的發(fā)生。”他說，“我們大力推進事前提醒系統(tǒng)建設和應用，醫(yī)保部門直接建好一個事前智能提醒系統(tǒng)，所有定點醫(yī)藥機構都可以免費接入，在醫(yī)務人員診療過程中即可對違規(guī)行為進行提醒、預警和攔截。”

“總之，醫(yī)保基金監(jiān)管的目的不是為了處罰，而是為了更好規(guī)范基金使用行為。我們在這里也呼吁廣大定點醫(yī)藥機構主動對接醫(yī)保事前提醒系統(tǒng)，共享醫(yī)保改革成果。”顧榮說。

采寫：南都N視頻記者宋承翰 發(fā)自北京