保險拒賠律師何帆：深度解析“艾森門格綜合征”被拒賠怎么辦？

一、案情簡介

2023年6月，福建廈門的張先生因長期呼吸困難、活動耐力下降，在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院心血管內(nèi)科住院檢查。經(jīng)心臟專科醫(yī)生會診，結(jié)合超聲心動圖與右心導(dǎo)管檢查結(jié)果，確診為“艾森門格綜合征”——一種因先天性心臟病引發(fā)的嚴(yán)重肺動脈高壓，導(dǎo)致血液從右心向左心分流的終末期心肺疾病。

病情已進(jìn)展至WHO心功能分級Ⅳ級，日常生活無法自理。張先生于2021年投保某知名保險公司重大疾病保險，保額50萬元，保障范圍明確包含“因心臟病導(dǎo)致的嚴(yán)重肺動脈高壓及右向左分流”，即艾森門格綜合征。出院后他按要求提交了完整的病歷資料、影像報告、診斷證明等材料申請理賠。

不過三個月之后，保險公司就弄出個《拒賠通知書》來原因就是“不符合條款規(guī)定的所有醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”或者“屬于先天性疾病，不在保障范圍里頭”。

張先生陷入醫(yī)療費(fèi)用與精神壓力的雙重困境，這并非孤例，近幾年隨著重疾險慢慢普及，因艾森門格綜合征遭拒賠的事兒并不少見。好多患者到了疾病晚期才被確診，可在理賠的時候碰到了“技術(shù)性阻攔”。

作為曾審理過上百起保險糾紛案件的前員額法官、現(xiàn)專注于保險法律實(shí)務(wù)的律師，我深知這類拒賠背后，既有保險公司在格式條款設(shè)計上的隱蔽規(guī)避邏輯，也有公眾對合同理解的盲區(qū)。今天我們就以這一典型病癥為切口，深入剖析重疾險理賠中的法律博弈。

二、保險合同如何定義“艾森門格綜合征”

本案所涉保險合同對“艾森門格綜合征”的定義如下：“因心臟病導(dǎo)致的嚴(yán)重肺動脈高壓及右向左分流。診斷必須由心臟專科醫(yī)生經(jīng)超聲心動圖和心導(dǎo)管檢查證實(shí)，并需符合以下所有標(biāo)準(zhǔn)：（1）平均肺動脈壓高于 40mmHg；（2）肺血管阻力高于 3mm/L/min（Wood 單位）；（3）正常肺微血管楔壓低于 15mmHg。本公司承擔(dān)本項(xiàng)疾病責(zé)任不受本合同‘責(zé)任免除’中‘遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常’的限制。

此條款頗具專業(yè)性，但其法律屬性不可不予以重視，它屬于典型的格式條款，系保險公司單方面制定，投保人幾乎無太多協(xié)商空間，根據(jù)《中華人民共和國民法典》第四百九十六條，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利義務(wù)，并采取合理方式提示對方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對方有重大利害關(guān)系的內(nèi)容。

更關(guān)鍵的是，《中華人民共和國保險法》第十七條明確規(guī)定：“對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。”

在這個案例中，即使條款明確排除了對“先天性疾病”的免責(zé)情況看似有利于被保險人。然而其規(guī)定的三項(xiàng)醫(yī)學(xué)指標(biāo)卻暗含了責(zé)任豁除機(jī)制的實(shí)際存在性；這一舉措仍需深入審視和考慮實(shí)際效果及影響后方可下定論判斷其對各方的影響程度如何？

打個比方哈，“得靠心導(dǎo)管檢查來證實(shí)”這么個要求，在臨床上雖說算是金標(biāo)準(zhǔn)吧，但對于那些上了年紀(jì)、病情嚴(yán)重或者有出血風(fēng)險的患者來講，沒準(zhǔn)就不太能行得通。若保險公司據(jù)此拒賠，是否構(gòu)成不合理地加重被保險人舉證負(fù)擔(dān)？

我在法院任職期間曾審理一起類似案件：一位78歲老人因嚴(yán)重肺動脈高壓被診斷為艾森門格綜合征，醫(yī)院出于安全考慮未實(shí)施心導(dǎo)管檢查，僅憑超聲心動圖及其他臨床證據(jù)作出診斷。

保險公司以“未完成心導(dǎo)管檢查”為由拒賠。最終法院認(rèn)定，保險公司未能證明該檢查為唯一確診手段，且未就該項(xiàng)要求進(jìn)行充分告知，判決其承擔(dān)賠付責(zé)任。這就表明，即使條款文字清晰明了，也不會自然而然地成為拒賠的依據(jù)，司法實(shí)踐正越來越趨向于從實(shí)質(zhì)公平出發(fā)，審查條款是否合理、是否盡到說明義務(wù)、是否存在利用濫用技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)避賠付的情形。

除此之外，需提及的是，該條款特別寫明“不受先天性疾病免責(zé)限制”，這是一項(xiàng)極為重要的法律突破，以往保險公司常以“先天性心臟病算免責(zé)范圍”為由拒賠艾森門格綜合征。而本案中的條款明確放棄了此抗辯權(quán)，即只要符合醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，無論病因是否先天，都應(yīng)予以賠付，此事是我們維權(quán)的關(guān)鍵突破口。

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

面對如此專業(yè)的醫(yī)學(xué)定義，普通消費(fèi)者往往不知所措。究竟哪些材料能支撐理賠？是否必須每一項(xiàng)都完全達(dá)標(biāo)？

我們不妨從兩個維度來拆解：醫(yī)學(xué)維度與法律維度。

1.醫(yī)學(xué)維度：三項(xiàng)指標(biāo)是否必須全部滿足

條款里明明白白要求“得符合下面這些全部標(biāo)準(zhǔn)”，也就是說，這三個指標(biāo)少一個都不行，不過從臨床角度來講，艾森門格綜合征的本質(zhì)就是“不可逆的重度肺動脈高壓帶著雙向或者右向左分流”，它的診斷得依靠綜合來評估。世界衛(wèi)生組織（WHO）及美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）均指出，右心導(dǎo)管檢查雖為金標(biāo)準(zhǔn)，但在特定情況下，高質(zhì)量的超聲心動圖結(jié)合臨床表現(xiàn)亦可支持診斷。

由此問題的核心就在于：保險公司能不能因?yàn)槟骋豁?xiàng)指標(biāo)稍微有點(diǎn)偏離，就把整個診斷給全盤否定掉？

參考四川省某中級人民法院的一起判例，一名患者肺血管阻力為2.9Wood單位，略低于3.0的標(biāo)準(zhǔn)值。保險公司據(jù)此拒賠。法院覺得，醫(yī)學(xué)指標(biāo)是有一定浮動范圍的，不能死板地拿數(shù)值來否定整體的診斷結(jié)論，特別是在另外兩項(xiàng)指標(biāo)明顯超標(biāo)、臨床癥狀還很典型、專科醫(yī)生都已經(jīng)明確診斷了的這種情況下，就得采信醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)意見。

法院最終支持了原告的理賠請求。由此能看出，醫(yī)學(xué)診斷可不是簡簡單單的“達(dá)標(biāo)游戲”，要是你的檢查報告顯示接近標(biāo)準(zhǔn)值，而且主治醫(yī)生已經(jīng)給出了明確的診斷意見，那還是有足夠充分的理由去主張賠付滴。

2.法律維度：證據(jù)鏈?zhǔn)欠裢暾绦蚴欠窈弦?guī)

除開醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，在法律層面得留意下面這好幾個關(guān)鍵之處：那怎么判斷診斷主體合不合格？條款規(guī)定得是“心臟專科醫(yī)生”確診這就意味著，普通內(nèi)科或者全科醫(yī)生給出的診斷說不定不被認(rèn)可，建議讓心血管內(nèi)科或者心臟外科副主任醫(yī)師級別及以上的專家開診斷證明。檢查一下項(xiàng)目全不全？超聲心動圖是基礎(chǔ)，要是條件允許的話，最好把右心導(dǎo)管檢查也給做了，要是因?yàn)樯眢w情況做不了吧，那醫(yī)院得弄個書面說明，講講禁忌癥或者風(fēng)險啥的，弄出個完整的證據(jù)閉環(huán)。

病歷記錄順不順溜？從初診、住院、檢查到出院小結(jié)，時間線得能清清楚楚查得到，尤其是“右向左分流”的證據(jù)比如血氧飽和度不對頭、有發(fā)紺的體征、心內(nèi)分流的影像這類情況，都得在病歷里明明白白給記著。

我在擔(dān)任某大型保險公司法律顧問期間，參與修訂過多份重疾險條款，我可以負(fù)責(zé)任地告訴你，保險公司內(nèi)部的理賠審核流程，往往是先查找“硬傷”并非全面評估病情是否真實(shí)，例如少一次檢查、某個數(shù)值差0，1等都有可能成為拒賠的理由，而我們的任務(wù)是通過有系統(tǒng)的證據(jù)組織，打破那種“吹毛求疵”般的審查邏輯。

對于那些確實(shí)無法完成心導(dǎo)管檢查的患者，我們可以援引《保險法》第二十二條：“保險事故發(fā)生后，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。”

關(guān)鍵詞在于“它所能提供的”，即強(qiáng)調(diào)被保人只需付出合理努力，而非勉為其難去完成無法實(shí)現(xiàn)的任務(wù)。

四、保險公司常見的拒賠理由及法律反擊策略

結(jié)合我代理的多起類似案件，保險公司針對艾森門格綜合征的拒賠主要集中在以下幾點(diǎn)，每一點(diǎn)背后都有對應(yīng)的法律反制路徑。

拒賠理由一：“未完成心導(dǎo)管檢查，診斷依據(jù)不足”

這是最為常見且頗具爭議的緣由，從表面上瞅，合同里明明白白寫著“得經(jīng)心導(dǎo)管檢查來證實(shí)”，好像是板上釘釘?shù)氖聝海煞煽刹恢粫腊宓靥子脳l款。首先依據(jù)《民法典》第五百零九條之規(guī)定，當(dāng)事人應(yīng)按約定全面履行自身義務(wù)，且需遵循誠信原則，若患者因高齡、凝血功能障礙、心功能極差等情形，醫(yī)生明確告知應(yīng)避開進(jìn)行侵入性檢查，而強(qiáng)行開展此類檢查，則既不現(xiàn)實(shí)也不人道。

其次最高人民法院關(guān)于適用《保險法》若干問題的解釋（二第十三條規(guī)定，保險人對其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。如果保險公司不能證明在投保時已向客戶重點(diǎn)提示“必須做心導(dǎo)管檢查”，也不能證明該檢查是唯一有效診斷方式，則其拒賠缺乏正當(dāng)性。我在處理此類案件時，通常會申請調(diào)取醫(yī)院的術(shù)前評估記錄，邀請心血管專家出具論證意見，證明“不做心導(dǎo)管檢查具有醫(yī)學(xué)合理性”，從而瓦解保險公司的技術(shù)壁壘。

拒賠理由二：“屬于先天性疾病，不在保障范圍”

就算本案條款已經(jīng)明確把該項(xiàng)免責(zé)排除掉了，可還是有好些保險公司想要弄混概念，把“先天性心臟病”和“艾森門格綜合征”弄成一回事，接著就拿免責(zé)條款來說事。這種做法顯然站不住腳。艾森門格綜合征是繼發(fā)性病理狀態(tài)，是長期未治療的先天性心臟病發(fā)展到終末階段的結(jié)果。

正如高血壓不會因原發(fā)或繼發(fā)而改變其疾病本質(zhì)，艾森門格綜合征也應(yīng)以其當(dāng)前臨床狀態(tài)為準(zhǔn)。更為關(guān)鍵的是，合同中清清楚楚寫著“本公司承擔(dān)本項(xiàng)疾病責(zé)任不受……先天性畸形免責(zé)的限制”。

這可算作保險公司自己主動將承保范圍擴(kuò)大，按理是不該反悔的，依據(jù)《民法典》第七條提及的誠實(shí)信用原則，保險公司不可找事后自相矛盾的理由來推脫責(zé)任。

拒賠理由三：“某項(xiàng)指標(biāo)未達(dá)標(biāo)，不符合全部標(biāo)準(zhǔn)”

如前所述，保險公司常抓住某一指標(biāo)輕微偏差做文章。對此我們要強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：其一是醫(yī)學(xué)診斷的綜合性，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)早已摒棄那種“一刀切”的數(shù)值主義，例如肺動脈壓40mmHg屬于臨界值，但是若患者同時存在明顯的右心衰竭、低氧血癥，且運(yùn)動耐量嚴(yán)重受限，這樣即便壓差是39mmHg，在臨床意義上也沒有本質(zhì)區(qū)別。

二是格式條款的不利解釋規(guī)則。根據(jù)《保險法》第三十條：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。”這也就意味著，當(dāng)醫(yī)學(xué)界對診斷標(biāo)準(zhǔn)有著靈活的理解時，法院會更偏向去保護(hù)弱勢的那一方。

拒賠理由四：“等待期內(nèi)發(fā)病”或“未如實(shí)告知”

部分保險公司會去追溯投保之前的體檢記錄，還說患者已經(jīng)有肺動脈高壓的跡象，以此來認(rèn)定是“未如實(shí)進(jìn)行告知”。此處需區(qū)分兩種情況：其一存在明確診斷且投保時故意隱瞞，此時保險公司有權(quán)解除合同；

其二僅有輕微異常，如輕度肺動脈高壓，未達(dá)艾森門格綜合征程度，且患者自身主觀并不知曉。根據(jù)《保險法》第十六條，未如實(shí)告知只有在“足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費(fèi)率”的情況下，保險人才能拒賠。而輕微指標(biāo)異常與終末期心肺疾病之間存在巨大差距，不足以構(gòu)成重大影響。

況且艾森門格綜合征往往是漸進(jìn)發(fā)展的結(jié)果，不能因早期信號而否定后期疾病的獨(dú)立性。

結(jié)語

艾森門格綜合征是個挺罕見還挺殘酷的病，患者常常在青壯年那會兒就得面對生存質(zhì)量極速往下掉的現(xiàn)實(shí)，他們買重疾險，可不是為了投機(jī)取巧掙錢，而是盼著在命運(yùn)突然出狀況的時候，能有一筆錢來撐治療、維持尊嚴(yán)。

可是有部分保險公司在理賠的時候那是相當(dāng)冷漠：拿冷冰冰的技術(shù)參數(shù)來否定鮮活的生命體驗(yàn)，靠格式條款搭起一道很難跨越的理賠高墻，這不但背離了保險“互助共濟(jì)”的意還在挑戰(zhàn)社會基本的公平正義。

作為一名畢業(yè)于985高校法學(xué)院、曾在法院一線審理保險糾紛、又深度參與保險公司合規(guī)管理的法律人，我始終相信：法律不應(yīng)只是條文的堆砌，更應(yīng)是對弱者的庇護(hù)、對誠信的守護(hù)。每一次成功的理賠維權(quán)，不僅關(guān)乎金錢的爭取。更重要的是對契約精神的堅守與尊重；它在告訴每一個人：只要把繳費(fèi)的事情做得妥善周到、社會就一定會履行那份無形的承諾并予以兌現(xiàn)的實(shí)現(xiàn)。

如若您或您的家人遭遇了被拒賠的棘手情況，請銘記于心：不要輕信保險公司的定論。務(wù)必妥善保存每一次就醫(yī)記錄和溝通紀(jì)錄作為有力證據(jù)；尋求專業(yè)法律人士的支持與協(xié)助是明智之舉往往在多數(shù)情況下成功僅差一步只欠東風(fēng)般的反擊之力！