山東ERAS論壇 | 良藥暗藏致命風(fēng)險(xiǎn)：使用舒更葡糖鈉突發(fā)冠脈痙攣致心臟驟停病例報(bào)告

編者按

舒更葡糖鈉（sugammadex）是一種新型、特異性的氨基甾類肌松藥拮抗劑，通過選擇性包裹羅庫溴銨等，快速、完全地逆轉(zhuǎn)神經(jīng)肌肉阻滯作用。《Korean Journal Of Anesthesiology》報(bào)道了1例全身麻醉下心臟射頻導(dǎo)管消融術(shù)畢使用舒更葡糖鈉后出現(xiàn)心臟驟停病例，原因系藥物直接誘發(fā)冠脈急性痙攣，經(jīng)緊急識別并處置轉(zhuǎn)危為安。本期山東加速康復(fù)外科（ERAS）論壇聚焦該病例，從發(fā)病特點(diǎn)、麻醉管理、應(yīng)急處理等方面展開深入討論，為臨床麻醉工作中對突發(fā)心臟驟停的早期識別、規(guī)范化處置提供臨床參考。

01

病例概述

患者基本信息

男性，57歲，身高173cm，體重99kg；因有癥狀的持續(xù)性心房顫動(dòng)合并心房撲動(dòng)，于全身麻醉下行心臟射頻消融術(shù)（RFCA）。既往有高血壓病史，否認(rèn)胸痛及冠心病病史，否認(rèn)藥物過敏史；術(shù)前超聲心動(dòng)圖示左心室向心性肥厚及輕度舒張功能不全，心室壁運(yùn)動(dòng)及射血分?jǐn)?shù)未見明顯異常，其余實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常。

麻醉與手術(shù)管理流程

患者入室后，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏及血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)以硫噴妥鈉400mg和羅庫溴銨90mg靜脈注射，順利完成氣管插管后，予50%氧氣吸入，并以2%～3%七氟烷維持麻醉。術(shù)中經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置入鞘管，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。為維持肌松，術(shù)中追加羅庫溴銨50mg，累計(jì)總劑量為140mg。手術(shù)全程歷時(shí)3小時(shí)15分鐘，過程順利，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；術(shù)畢時(shí)生命體征及心電圖均正常（圖1）。停止吸入麻醉藥后，靜脈注射舒更葡糖鈉400mg以拮抗殘余肌松。

事件特征

給予舒更葡糖鈉后2分鐘內(nèi)，患者心電圖突然出現(xiàn)下壁（Ⅱ、Ⅲ、AVF）導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（圖1），血壓快速降至80/57mmHg，隨后心率進(jìn)行性下降，進(jìn)展為無脈電活動(dòng)，最終心搏驟停。全程無蕁麻疹、皮疹、氣道水腫、氣道壓升高等典型過敏反應(yīng)表現(xiàn)。

快速識別

結(jié)合心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的特征性改變，高度懷疑右冠狀動(dòng)脈痙攣或閉塞，立即啟動(dòng)緊急救治流程。

急救處理措施

立即行冠狀動(dòng)脈造影檢查，同時(shí)靜脈泵注去甲腎上腺素、多巴胺維持血壓；確認(rèn)心臟驟停后即刻啟動(dòng)胸外按壓，靜脈注射腎上腺素1mg，應(yīng)用體外起搏，效果不佳后再次追加腎上腺素1mg；此時(shí)冠脈造影證實(shí)右冠狀動(dòng)脈完全痙攣閉塞（圖2），經(jīng)冠脈內(nèi)注射硝酸甘油0.2mg，痙攣部分緩解，隨即出現(xiàn)心室顫動(dòng)，予除顫儀雙相200 J電復(fù)律，恢復(fù)竇性心律；再次冠脈內(nèi)注射硝酸甘油后右冠狀動(dòng)脈痙攣完全解除。左冠狀動(dòng)脈造影未見異常。因超聲提示心室壁運(yùn)動(dòng)異常、心功能下降，置入體外膜肺氧合（ECMO）支持，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房。術(shù)后第1天成功拔除氣管導(dǎo)管并撤除ECMO，第2天停用血管活性藥物，第5天康復(fù)出院，無任何后遺癥。

02

事件討論與深度思考

作者指出，本例患者在舒更葡糖鈉給藥后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生右冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重痙攣，且無典型過敏表現(xiàn)，提示舒更葡糖鈉可能直接誘發(fā)冠脈痙攣。雖然不能完全排除Kounis綜合征（過敏相關(guān)冠脈痙攣）的可能，但患者無皮疹、氣道壓升高等表現(xiàn)（患者拒絕后續(xù)過敏原檢測）。文章強(qiáng)調(diào)，舒更葡糖鈉雖普遍認(rèn)為安全，但可誘發(fā)嚴(yán)重冠脈痙攣甚至心臟驟停，臨床應(yīng)予高度警惕。

麻醉后恢復(fù)期突發(fā)心臟驟停的核心診療要點(diǎn)

診斷關(guān)鍵指標(biāo)

本案例中，識別和診斷的關(guān)鍵在于心電圖早期改變與緊急冠脈造影的結(jié)果。

1、心電圖：患者在舒更葡糖鈉給藥后2分鐘內(nèi)出現(xiàn)下壁（Ⅱ、Ⅲ、AVF）導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，提示急性心肌缺血。這是最早提示冠脈事件的指標(biāo)。

2、血流動(dòng)力學(xué)崩潰：隨后出現(xiàn)無脈電活動(dòng)、心搏驟停，符合嚴(yán)重冠脈痙攣所致的心輸出量急劇下降。

3、冠脈造影：在心臟驟停期間完成造影，直接顯示右冠狀動(dòng)脈“完全塌陷”，為確診冠脈痙攣提供了金標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)。

4、排除過敏反應(yīng)：患者無皮疹、氣道壓升高等表現(xiàn)，血壓下降未先于心電圖改變，提示非典型過敏反應(yīng)，更支持直接冠脈痙攣的可能性。

發(fā)病原因分析

本案例對發(fā)病機(jī)制的探討體現(xiàn)了兩種可能的路徑：

1、直接冠脈痙攣?zhàn)饔茫鹤髡邇A向舒更葡糖鈉直接誘發(fā)冠脈痙攣。支持點(diǎn)包括：給藥時(shí)間與事件時(shí)間高度相關(guān)、無過敏表現(xiàn)、冠脈造影明確痙攣、硝酸甘油有效緩解。

2、Kounis綜合征（Kounis syndrome）：即過敏反應(yīng)誘發(fā)的急性冠脈綜合征。雖然本患者無典型過敏表現(xiàn)，但作者引用文獻(xiàn)指出，Kounis綜合征可無皮疹等外顯癥狀，且過敏介質(zhì)可直接導(dǎo)致冠脈痙攣。由于未檢測組胺、類胰蛋白酶等炎性介質(zhì)，且患者拒絕皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，該機(jī)制無法完全排除或確認(rèn)。

危險(xiǎn)因素

本案例提示以下危險(xiǎn)因素值得關(guān)注：

1、隱匿性冠狀動(dòng)脈疾病：患者雖無冠心病史，但存在高血壓、左室肥厚，可能合并無癥狀的冠脈內(nèi)皮功能異常或易痙攣體質(zhì)。

2、藥物觸發(fā)：舒更葡糖鈉作為新型拮抗劑，其誘發(fā)的冠脈痙攣在近年來逐步被認(rèn)識，本例為少數(shù)經(jīng)造影證實(shí)者。

3、手術(shù)類型：本病例雖行射頻消融術(shù)，但事件發(fā)生于術(shù)畢給藥后，且術(shù)中平穩(wěn)，基本排除消融操作直接相關(guān)。

事件臨床特點(diǎn)

結(jié)合本案例及文獻(xiàn)中類似報(bào)告，舒更葡糖鈉相關(guān)冠脈痙攣具有以下特點(diǎn)：

1、起病急驟：多在給藥后2–5分鐘內(nèi)發(fā)生。

2、表現(xiàn)多樣：可從ST段改變、惡性心律失常到心臟驟停。

3、可無過敏表現(xiàn)：部分患者僅表現(xiàn)為心血管崩潰，缺乏皮疹、支氣管痙攣等典型過敏癥狀。

4、硝酸甘油有效：冠脈內(nèi)或靜脈使用硝酸酯類藥物可迅速緩解痙攣。

5、預(yù)后：如及時(shí)識別和處理，患者可完全恢復(fù)，本病例未遺留后遺癥。

預(yù)防與臨床建議（基于本案例的啟示）

1、術(shù)前評估

對于合并高血壓、左室肥厚、變異型心絞痛病史或多種心血管危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)充分評估使用舒更葡糖鈉的風(fēng)險(xiǎn)，并在麻醉計(jì)劃中納入應(yīng)急預(yù)案。

2、用藥監(jiān)測

舒更葡糖鈉給藥后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)至少10分鐘，密切觀察ST段變化及心率、血壓波動(dòng)。本例中事件發(fā)生在2分鐘內(nèi)，提示早期識別窗口極短。

3、應(yīng)急準(zhǔn)備

若手術(shù)在導(dǎo)管室進(jìn)行（如本例），應(yīng)充分利用造影條件，在發(fā)生冠脈事件時(shí)立即行冠脈造影以明確診斷。若非導(dǎo)管室環(huán)境，應(yīng)備好硝酸甘油、腎上腺素、除顫儀，并與心內(nèi)科建立快速響應(yīng)機(jī)制。

4、處理策略

高度懷疑冠脈痙攣時(shí)，首選冠脈內(nèi)或靜脈給予硝酸甘油。出現(xiàn)心臟驟停，按標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇流程執(zhí)行，同時(shí)盡早明確冠脈狀態(tài)，避免盲目使用血管加壓藥加重心肌氧耗。若合并或不排除過敏反應(yīng)，可同時(shí)使用抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素。

本病例中，盡管及時(shí)使用腎上腺素和血管活性藥物，最終仍需ECMO支持，提示嚴(yán)重病例可進(jìn)展為心源性休克，應(yīng)盡早考慮機(jī)械循環(huán)支持。

事件后評估

如本例所述，建議在事件后進(jìn)行過敏原檢測（皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)）及炎性介質(zhì)水平測定，以明確是否為Kounis綜合征，為今后麻醉藥物選擇提供依據(jù)。

總結(jié)

本個(gè)案報(bào)告以冠脈造影證據(jù)，首次在韓國報(bào)道了舒更葡糖鈉直接誘發(fā)的嚴(yán)重冠脈痙攣致心臟驟停。結(jié)合本案例可以看出，麻醉后恢復(fù)期突發(fā)心臟驟停的診療核心在于：早期識別心電圖缺血改變、快速明確冠脈狀態(tài)、合理選擇血管活性藥物與冠脈擴(kuò)張治療、及時(shí)啟動(dòng)機(jī)械循環(huán)支持。對于使用舒更葡糖鈉的患者，即便無過敏表現(xiàn)，也應(yīng)警惕冠脈痙攣的可能，建立相應(yīng)的監(jiān)測與應(yīng)急體系，以保障患者安全。

圖1. 心電圖。(A)射頻導(dǎo)管消融術(shù)結(jié)束時(shí)，ECG顯示正常。(B)給予舒更葡糖后，下壁（Ⅱ、Ⅲ、AVF）導(dǎo)聯(lián)突然出現(xiàn)ST段抬高。

圖2. 冠狀動(dòng)脈造影左前斜位圖。(A) 心臟驟停后，右冠狀動(dòng)脈完全塌陷。(B) 首次冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油后，右冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)部分?jǐn)U張。(C) 再次冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油后，右冠狀動(dòng)脈血管痙攣完全緩解。黑色箭頭：右冠狀動(dòng)脈。

03

專家訪談

受訪專家：劉愛杰主任醫(yī)師（青島大學(xué)附屬醫(yī)院市南院區(qū)麻醉科主任）

Q1：在臨床麻醉管理中，舒更葡糖鈉的用藥指征是什么？如何有效預(yù)防舒更葡糖鈉嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)？

Ⅰ 用藥指征

舒更葡糖鈉作為一種特異性氨基甾類肌松藥拮抗劑，其使用應(yīng)嚴(yán)格基于肌松監(jiān)測的客觀數(shù)值，而非作為所有肌松拮抗的常規(guī)選擇。

在深度阻滯逆轉(zhuǎn)方面，當(dāng)四個(gè)成串刺激計(jì)數(shù)為零、強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)為1至2時(shí)，需要快速逆轉(zhuǎn)羅庫溴銨或維庫溴銨誘導(dǎo)的深度肌松狀態(tài)，此時(shí)是舒更葡糖鈉的明確適應(yīng)證。在中度阻滯逆轉(zhuǎn)方面，當(dāng)四個(gè)成串刺激計(jì)數(shù)達(dá)到2或以上時(shí)，可使用較低劑量進(jìn)行常規(guī)拮抗。在緊急氣道處理方面，當(dāng)出現(xiàn)“無法插管、無法通氣”的危急氣道狀況時(shí)，舒更葡糖鈉是首選的快速逆轉(zhuǎn)藥物。

Ⅱ 嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)的預(yù)防策略

·高危人群識別

預(yù)防嚴(yán)重不良反應(yīng)的首要步驟是識別高危人群。在心血管高危患者方面，有變異型心絞痛（即冠脈痙攣綜合征）病史、高血壓合并左室肥厚、或存在隱匿性冠脈疾病風(fēng)險(xiǎn)者，應(yīng)慎用舒更葡糖鈉，如確需使用則必須加強(qiáng)監(jiān)測。在過敏體質(zhì)患者方面，對環(huán)糊精衍生物或甾體類藥物有可疑過敏史者，應(yīng)提高警惕，充分評估用藥風(fēng)險(xiǎn)。

·給藥期間監(jiān)測

給藥后的嚴(yán)密監(jiān)測是防范嚴(yán)重不良反應(yīng)的關(guān)鍵。可采取間斷多次給藥方案，充分觀察不良反應(yīng)的發(fā)生。完成舒更葡糖鈉給藥后，應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)至少5至10分鐘，重點(diǎn)關(guān)注ST段變化、血壓波形及心率趨勢。臨床醫(yī)生應(yīng)建立鑒別診斷意識，當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩或ST段改變時(shí)，不應(yīng)簡單歸因于“過敏”或“麻醉偏深”，而需立即鑒別冠脈痙攣、過敏性休克、迷走反射等可能原因。

Q2：如果麻醉恢復(fù)期突發(fā)舒更葡糖鈉嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，如過敏性休克、心臟驟停等，應(yīng)如何快速識別和處置？

舒更葡糖鈉導(dǎo)致的嚴(yán)重心血管崩潰需精準(zhǔn)鑒別兩類表現(xiàn)：過敏性休克與直接冠脈痙攣。過敏性休克常伴低血壓、心動(dòng)過速、皮疹、氣道壓升高，約10%-20%可無皮疹，心電圖可呈ST段壓低或抬高。直接冠脈痙攣的典型表現(xiàn)為ST段抬高、心動(dòng)過緩、低血壓，迅速進(jìn)展為無脈電活動(dòng)或室顫，但無皮疹及氣道壓升高。關(guān)鍵鑒別點(diǎn)在于是否合并典型過敏體征——任何給藥后數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)的ST段改變或難以解釋的低血壓、心動(dòng)過緩，均應(yīng)高度懷疑嚴(yán)重不良反應(yīng)，切勿等待皮疹出現(xiàn)。

處置上應(yīng)分層施策：高度懷疑冠脈痙攣時(shí)，硝酸甘油是特異性解痙藥，應(yīng)立即靜脈或冠脈內(nèi)給予，不應(yīng)因等待造影而延遲；發(fā)生嚴(yán)重低血壓或心臟驟停時(shí)，腎上腺素為一線用藥，心臟驟停按標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇劑量靜脈注射1mg，過敏性休克可肌注0.3～0.5mg，或靜脈注射50～100ug。必要時(shí)重復(fù)給藥。需特別注意腎上腺素的雙刃劍效應(yīng)——在非過敏性單純冠脈痙攣且未發(fā)生心臟驟停時(shí)，早期使用硝酸甘油優(yōu)于盲目推注大劑量腎上腺素。同時(shí)應(yīng)盡早行冠脈造影明確診斷，必要時(shí)啟動(dòng)體外膜肺氧合支持，復(fù)蘇后檢測類胰蛋白酶及過敏原以溯源。

04

專家簡介

劉愛杰，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科市南病區(qū)主任，中國心胸血管麻醉學(xué)會(huì)人工智能麻醉學(xué)分會(huì)委員，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)移植手術(shù)學(xué)組委員，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)麻醉與鎮(zhèn)痛學(xué)術(shù)委員會(huì)委員，山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)加速康復(fù)外科分會(huì)常務(wù)委員，山東省神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)麻醉與腦功能分會(huì)常務(wù)委員，山東省疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)器官移植專業(yè)委員會(huì)委員，山東省疼痛醫(yī)學(xué)會(huì)體外生命支持專業(yè)委員會(huì)委員，青島市醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員，青島市研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)分會(huì)委員。

翻譯：馬溫儒 （青島大學(xué)附屬醫(yī)院）

審核：劉露、董勝男（青島大學(xué)附屬醫(yī)院）

《山東ERAS論壇》是由青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科作為山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)加速康復(fù)外科分會(huì)首屆主委單位（籌），攜手新青年平臺傾力打造的學(xué)術(shù)專欄。在山東ERAS論壇平臺支持下，本期專欄由青島大學(xué)附屬醫(yī)院市南院區(qū)麻醉科牽頭策劃并供稿。

青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科

青島大學(xué)附屬醫(yī)院始建于 1898 年。目前，麻醉科下設(shè)市南、嶗山、西海岸、平度和日間麻醉五大病區(qū)，擁有手術(shù)室 125 間、麻醉醫(yī)師 180 名、麻醉護(hù)士 118 名、恢復(fù)室床位 62 張。科室去年完成總麻醉量為19萬余例次，其中，日間麻醉9萬余例次，ASA Ⅲ級以上患者占比超30%。麻醉科業(yè)務(wù)范圍廣泛，涵蓋肝移植、心臟移植、肺移植、達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)等高難度亞專科麻醉。2024年1月開設(shè)麻醉科特色神經(jīng)調(diào)節(jié)治療失眠專病門診，截至目前，已接診1100多人次，行超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯1500余次，在原發(fā)性失眠、安眠藥減停輔助治療及相關(guān)合并癥的干預(yù)方面取得良好臨床效果。

青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科是山東省“省級臨床重點(diǎn)專科”，并獲批建設(shè)山東省醫(yī)藥衛(wèi)生麻醉與腦功能重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。作為青島市麻醉專業(yè)中唯一的“攀峰學(xué)科”建設(shè)單位，該科室還入選山東省首批國家級麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，同時(shí)也是青島大學(xué)碩士和博士研究生的重要培養(yǎng)基地。