特醫(yī)食品不是藥，卻是臨床治療的關(guān)鍵支撐

特醫(yī)食品科學普及第十期 特醫(yī)食品不是藥，卻是臨床治療的關(guān)鍵支撐

來自國內(nèi)外醫(yī)院的數(shù)據(jù)表明，22%的住院病人的營養(yǎng)不良；腫瘤病人總的營養(yǎng)不良率為40%，60歲以上的腫瘤病人營養(yǎng)不良率平均為60%，最高可達80%。病人的營養(yǎng)不良表現(xiàn)為飯量明顯減少、體重減輕、身體成分改變（肌肉組織丟失、皮下脂肪減少）、水腫、渾身無力（握力下降），臥床病人的肌肉量下降速度加快，導致一部分病人營養(yǎng)不良伴隨的炎癥程度增加，身體成分的改變使得治療用藥的效果降低，且易出現(xiàn)藥物的副作用，有學者評估后認為營養(yǎng)不良導致病人治療費用增加30%~70%。因而營養(yǎng)治療是臨床治療必不可少的一部分。

營養(yǎng)治療狹義上系指通過腸外或腸內(nèi)途徑為患者提供所需營養(yǎng)物質(zhì)，從而促進疾病康復的方法即醫(yī)學營養(yǎng)；廣義上營養(yǎng)治療還包括營養(yǎng)護理，醫(yī)學營養(yǎng)以往也被稱為人工營養(yǎng)（見圖1）。具有顯著改善臨床結(jié)局、節(jié)約醫(yī)療費用的雙重作用。

圖1 營養(yǎng)療法的分類

一般來說，營養(yǎng)治療遵循必要的程序：首先需要篩查罹患不同疾病的病人的營養(yǎng)風險，再進行全面的營養(yǎng)狀況評估，同時評估病人的精神心理狀況，制定營養(yǎng)方案。營養(yǎng)治療在實施過程中應該遵循“四優(yōu)先原則”及“五階梯療法”。“四優(yōu)先原則”即“營養(yǎng)護理教育優(yōu)先、飲食優(yōu)先、口服途徑優(yōu)先、腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先”。“五階梯療法”即“第一階梯：飲食+營養(yǎng)教育；第二階梯：飲食+口服營養(yǎng)補充；第三階梯：全腸內(nèi)營養(yǎng)（口服+管飼）；第四階梯：部分腸內(nèi)營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)；第五階梯：全腸外營養(yǎng)”。

五階梯營養(yǎng)療法由下往上晉級時應該遵循60%原則：當本階梯不能滿足60%目標需要量2-3天（重癥患者）或3-5天（非重癥患者）時，應該晉級選擇上一階梯。如“第一階梯（飲食+營養(yǎng)教育）不能滿足60%目標需要量時，應該晉級選擇第二階梯（飲食+口服營養(yǎng)補充）”。五階梯營養(yǎng)療法由上向下降級時應該遵循50%原則：當本階梯可以滿足50%目標需要量2-3天（非重癥患者）或3-5天（重癥患者）時，應該減少乃至停止上一階梯，同時逐步增加本階梯。如腸內(nèi)營養(yǎng)可以滿足50%目標需要量時，應該逐漸減少甚至停止腸外營養(yǎng)，同時逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)；如日常飲食可以滿足50%目標需要量時，應該逐漸減少甚至停止腸內(nèi)營養(yǎng)，同時逐漸增加日常飲食。患者每天能量目標需要量按照拇指法則、即20-30kcal/kg計算，蛋白質(zhì)需要量按照1.0-1.5g/kg計算。

日常飲食是人類營養(yǎng)的最佳來源，但是，在疾病條件下，由于疾病本身、治療干擾等多種原因，日常飲食常常難以滿足生理及疾病康復的營養(yǎng)需求。此時，特醫(yī)食品或腸內(nèi)營養(yǎng)劑就自然而然成為日常飲食的補充或替代。與日常飲食相比，特醫(yī)食品能量密度更高，營養(yǎng)配比更加合理，營養(yǎng)素更加均衡全面。以特醫(yī)食品口服補充日常飲食的不足，在醫(yī)學上稱為口服營養(yǎng)補充。大量研究證明，口服營養(yǎng)補充是最便捷、最便宜的營養(yǎng)治療方法，具有促進疾病康復、縮短住院時間、節(jié)約醫(yī)療費用的顯著作用。國內(nèi)外臨床營養(yǎng)指南一致推薦：慢性消耗性疾病患者、高齡老年人、腫瘤患者口服營養(yǎng)素補充劑（oral nutritional supplements，ONS）。口服營養(yǎng)補充按照“3+3”模式實施，即在三頓正餐后食用特醫(yī)食品，見圖2。

圖2 口服營養(yǎng)補充的3+3模式

2016年，有人總結(jié)全球營養(yǎng)不良的3736名住院病人經(jīng)營養(yǎng)治療后，能量及蛋白質(zhì)攝入及體重增加，改善患者的營養(yǎng)狀況，有利于藥物及手術(shù)治療。但營養(yǎng)治療前的營養(yǎng)評估非常重要，是做出正確營養(yǎng)診斷的基礎，而錯誤的評估可能對疾病發(fā)展產(chǎn)生負面影響。一般認為臨床醫(yī)生、注冊營養(yǎng)師均必須參與，根據(jù)病情需要，護士、心理醫(yī)生、物理治療師也需適當參與，需要專業(yè)人士對病人的病史、身高體重、生理生化指標、癥狀、心理、飲食情況及營養(yǎng)素的需要及消耗進行專業(yè)評估，因而特殊醫(yī)學用途食品必須在醫(yī)生及注冊營養(yǎng)師的指導下使用。

主筆專家：

石漢平 首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院腫瘤外科主任

張玉梅 北京大學公共衛(wèi)生學院營養(yǎng)與衛(wèi)生學系教授