案說保險法｜超過實際損失主張保險金的，法院不支持

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【正文】

【裁判要旨】

因同一保險事故被保險人要求各保險人支付的保險金超過實際發生的醫療費用的，人民法院不予支持。

損失補償原則是指保險事故造成保險標的毀損，被保險人遭受經濟損失，保險人給予被保險人經濟賠償，賠償的標準恰好能填補被保險人遭受保險事故的經濟損失。在損失補償原則下，保險的目的在于補償被保險人因保險事故造成的實際損失。

因此，被保險人可獲得的補償以其保險標的在經濟上恢復到保險事故發生之前的狀態為限，而不是讓被保險人獲得多于或少于損失的補償，尤其是不能讓被保險人通過保險獲得額外的收益，這個原則主要是為了維護保險雙方的利益，從而防止道德風險的發生，防止被保險人因保險而獲取不當利益。

《中華人民共和國保險法》第五十六條規定：重復保險的投保人應當將重復保險的有關情況通知各保險人。重復保險的各保險人賠償保險金的總和不得超過保險價值。除合同另有約定外，各保險人按照其保險金額與保險金額總和的比例承擔賠償保險金的責任。該條規定即是損失補償原則在財產保險合同中的體現，即各保險人賠償保險金的總和不得超過保險價值。

【關聯法條】

《中華人民共和國保險法》第10條、第17條、第56條

《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第9條、第13條

【原告訴請】

原告仇某訴稱：2017年9月1日，山東省濟南市某中學以原告為被保險人在被告某保險公司處投保大地狀元樂學生、幼兒意外傷害保險（2011）一份，保險期限為一年。

2018年7月25日，原告仇某因氣胸住院治療，在扣除醫保報銷后，個人支付19685.57元，原告仇某在出院后，要求被告某保險公司依據保險約定履行合同義務，但被告某保險公司于2018年10月15日給原告出具不予給付通知書，拒絕履行合同義務。

故請求判令：1.被告某保險公司支付原告仇某保險賠償金19685.57元；2.訴訟費用由被告某保險公司承擔。

【被告辯稱】

某保險公司辯稱：仇某與某保險公司確實存在保險合同法律關系，仇某的傷害發生在保險期間，但仇某受傷住院之前存在既往病史，根據保險條款第五條第六項之約定，屬于保險責任免賠的事由，對于其住院損失不承擔賠付責任；另外，如法院判決某保險公司承擔責任，因仇某在某某人保公司投保其他的保險，我公司應當與人保公司平均承擔賠償責任，訴訟費用由仇某承擔。

【法院查明】

2017年9月1日，仇某在濟南市某中學上學期間，經由學校向某保險公司交納保費60元，投保大地狀元樂學生、幼兒意外傷害保險（2011），具體包括意外傷害保險、附加突發急性病身故保險、住院醫療保險、意外傷害醫療保險，其中住院醫療保險的保險金額為40000元，保險期限自2017年9月1日起至2018年8月31日止。

2018年7月25日至8月6日，仇某因氣胸在山東省省立醫院住院治療，共花費醫療費31354.11元，扣除醫療報銷后，個人支付19685.57元。

2018年8月6日，仇某向某保險公司申請理賠，某保險公司于2018年10月15日作出意健險案件理賠決定通知書，決定對仇某的申請不予給付保險金，理由是本次住院醫療屬于治療既往癥未構成保險責任，根據保險條款予以拒賠處理。

另外，因仇某在某某人壽保險股份有限公司濟南市分公司投保國壽長久呵護住院費用補償醫療保險，該保險公司已向其給付保險金5000元。

【法院認為】

仇某向某保險公司交納保險費，某保險公司接受其投保，雙方之間保險合同已成立并生效。

第一、關于理賠義務，某保險公司辯稱仇某系治療既往癥，依據保險條款第五條第六項“治療既往癥……發生的費用”，仇某此次住院系治療既往癥，屬責任免除情形，因此不予理賠；仇某稱涉案保險系在學校投保的，至今未見到保險單和保險條款。

保險法第十七條第二款“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或明確說明的，該條款不產生效力”。

《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第十三條“保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任”。

在訴訟過程中，某保險公司未提交證據證實其已向投保人履行提示和明確說明義務，因此，其所辯稱的“治療既往癥”免責條款不生效，某保險公司應依約向仇某理賠。

第二、關于理賠金額，仇某提交的保險單詳細信息中顯示住院醫療的保險金額為40000元，某保險公司提交的保險條款第四條約定了醫療費用的免賠額及賠付比例。

《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第九條規定：保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。

具體到本案中，保險條款第四條的約定系免除和減輕保險人責任的條款，保險人應向投保人作出提示及明確說明，但某保險濟南公司未能舉證證明其履行了該義務，因此，該條款亦不生效，某保險公司應在保險單載明的保險金額內賠付。

通過綜合分析涉案保險合同的性質，法院認為涉案醫療保險合同屬補償性保險合同，應當適用損失補償原則，即因同一保險事故被保險人要求各保險人支付的保險金超過實際發生的醫療費用的，人民法院不予支持。

仇某的訴訟請求中包含了其已在某某人壽保險股份有限公司濟南市分公司就同一筆醫療費用獲得的理賠款5000元，法院適用損失補償原則將該部分理賠款從仇某所訴數額中進行了扣除，故，某保險公司應理賠金額為14685.57元（19685.57-5000）。

【裁判過程】

山東省濟南市章丘區人民法院于2019年6月22日作出（2018）魯0181民初【】號民事判決：

一、被告某保險公司于本判決生效之日起十日內給付原告仇某保險金14685.57元。二、駁回原告仇某過高部分的訴訟請求。

宣判后，某保險公司提起上訴。山東省濟南市中級人民法院于2019年12月16日作出（2019）魯01民終【】號民事判決：駁回上訴，維持原判。判決已發生法律效力。