參加醫(yī)保申訴復審工作的心得

前幾天，小金藥師參加了北京地區(qū)中成藥處方的醫(yī)保申訴復審。

基本情況是，醫(yī)保局前段時間篩選出了具有疑點的中成藥處方數據，發(fā)給各醫(yī)療單位。各醫(yī)療單位收到后進行了申訴，又發(fā)回給醫(yī)保局。我們的工作，就是作為專家，對這些申訴進行復審。

這些數據涉及到的醫(yī)療單位和醫(yī)生，不知道。這項工作的時間和地點，不能說。我能說的，就是參加這項工作的心得體會。目的有兩個，第一，給大家傳遞一些中成藥合理用藥的信息。第二，警示大家，中成藥的審核點評和醫(yī)保控費，只會越來越深，越來越精確。

放棄幻想，早做準備，才是正確的路。

好，正式開始。

醫(yī)保數據（圖源網絡）

（一）

大家知道，一張中成藥處方，潛在的不合理可能性非常多，適應癥、用法用量、聯(lián)合用藥、禁忌癥等，都是。本次復審我參加的，是適應癥審核。

主要流程是，醫(yī)保篩選出了大量不符合中成藥說明書的診斷，作為疑點發(fā)給各個醫(yī)療單位。醫(yī)療單位認為其中有一些診斷是合理的，就會發(fā)起申訴，填寫了申訴意見。

當然，各醫(yī)療單位在做這個事的時候，究竟是遵循嚴格的醫(yī)學理論和醫(yī)學證據來申訴，還是為了避免拒付從而一股腦地全部選擇申訴，是醫(yī)療單位的水平和公心問題。從專家復審的角度看，我們發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)療單位可能都選擇了后者，所以整個數據看起來，比較粗糙，復制粘貼痕跡明顯。

這種做法，會將真正被誤判的合理診斷掩蓋起來，增加復審專家的無效工作時間，反而不利于合理申訴的通過。

所以，希望大家以后在申訴時，更加公正和嚴格一些，這樣做利大于弊。

根據要求，在復審時，我會嚴格根據中成藥的藥品說明書，來判定申訴診斷是否合理 。當然，與說明書一個字都不差的、一模一樣的診斷是不會出現(xiàn)在申訴里，所以我看到的，都是與說明書不完全相同的診斷概念。

那么，怎么判斷這些與說明書不完全相同的診斷是合理還是不合理呢？

其實，在介紹《中成藥處方審核要領》這本書時，我們已經詳細分析了這個問題，并且給出了一些解決方案。本次我審核時，就是按照這個方案進行的。

具體操作是，尋找說明書適應證的等價概念，視為合理診斷，如果出現(xiàn)此類診斷，就是誤判，就同意申訴意見。

說明書診斷信息（圖源網絡）

以藍芩口服液為例，藍芩口服液的說明書寫著“清熱解毒，利咽消腫。用于急性咽炎、肺胃實熱證所致的咽痛、咽干、咽部灼熱”。

于是，

第一，單從中醫(yī)證名診斷上看，說明書是“肺胃實熱證”。這里面的關鍵，不是“肺”，也不是“胃”，而是“熱”。所以，我會把申訴診斷里所有含有“熱”的診斷篩選出來，然后一一判定。像是“風熱犯表”、“風熱外襲”、“熱毒證”、“熱毒壅肺”甚至“外寒內熱”，都會視為合理診斷。

第二，單從西醫(yī)病名診斷上看，說明書是“急性咽炎”。這里面的關鍵，就是一種急性的上呼吸道感染。所以，我會把申訴診斷里所有含有“炎”的診斷篩選出來，然后一一判定。像是“急性扁桃體炎”、“急性上呼吸道感染”甚至“扁桃體炎”、“咽炎”、“肺炎”，都會視為合理診斷。

為什么“肺炎”也是合理診斷？很簡單，官方的新冠肺炎診療方案里，有些推薦了藍芩口服液。我們在2020年發(fā)表的《新型冠狀病毒肺炎早期中成藥干預的藥學共識》，收集到當時國家及各省市的診療方案里提到的18個中成藥，其中就有藍芩口服液。

專家共識（圖源網絡）

第三，單從湯液經法圖角度看，藍芩口服液是“四苦一酸”的配伍結構，瀉心為主，兼有補肺，是經典的清熱解毒中成藥，主要用于熱證。

錨定了心火，我們就可以做一些等價拓展。

例如，從循理循證兩個角度看：（1）心開竅于舌；（2）諸痛癢瘡，皆屬于心；（3）口舌生瘡是心火上炎證的主診斷；（4）有治療口腔潰瘍的臨床報道。所以，我會把申訴診斷里面的“口瘡”、“口腔潰瘍”、“口腔炎”等視為合理診斷。

又如，從循理循證兩個角度看：（1）根據外感六淫的治療思路，辛可祛風寒，苦可祛濕熱，酸可祛燥熱，“四苦一酸”的藍芩口服液可以用于治療熱邪侵犯人體所造成的外感病；（2）有治療感冒的臨床報道。所以，哪怕它不含有辛味藥，解表能力很弱，但我依然會把申訴診斷里面的“感冒”（胃腸道感冒除外）、“流感”等概念，也視為合理診斷。

以上這些，都是合理的等價診斷。

需要注意的是，本次復審的思路，不是病名與證名都具備才是合理診斷，而是只要有一個合理診斷出現(xiàn)，就視為合理。這個思路當然是不完善的，我們期待未來繼續(xù)完善。

中醫(yī)基礎理論在合理性判定時的重要價值（圖源網絡）

（二）

那么，哪些診斷視為不合理呢？

第一類，不合理的中醫(yī)證名診斷。

我記得特別清楚，在藍芩口服液的申訴診斷中，有醫(yī)療單位申訴了“風寒襲表”這個診斷，這就是不合理的。以后對于這個診斷，就不要申訴了。其實，任何不包含“熱”的中醫(yī)證名診斷，都難算是合理。

第二類，不合理的西醫(yī)疾病診斷。

根據說明書記載，藍芩口服液是治療急性咽炎的中成藥，所以，“慢性咽炎”這個診斷，就可以視為不合理；而“慢性咽炎急性發(fā)作”這個診斷，就可以視為合理。

注意，從循證的角度，藍芩口服液治療“慢性咽炎”的臨床報道不少，還有相應的Meta分析。但是從循理的角度看，藍芩口服液這個苦味為主的清熱解毒中成藥，治療的就是心實證為主的熱毒證（咽痛為主，急性發(fā)作），不是肺虛證為主的陰虛證（咽干為主，反復發(fā)作）。

在循證和循理相沖突的時候，一定要以中醫(yī)藥理論為更高級別的判準。 這就是中醫(yī)藥研究的原則，這就是“三結合”證據體系存在的價值。

或者說，在中醫(yī)藥臨床評價中，因為證據的原因，單純的循證是有局限性的，需要同時根據中醫(yī)藥理論來綜合決策。

所以，相應的其他慢性疾病，“慢性支氣管炎”、“慢性扁桃體炎”、“慢性阻塞性肺疾病”等都不宜作為合理診斷。同時，“支氣管炎”、“咳嗽”等需要止咳化痰平喘藥來治療的疾病，或者說需要咸味、酸味與辛味配伍為主來治療的疾病，也不宜作為藍芩口服液的合理診斷。

循證需要與理論相結合來尋找最佳決策（圖源網絡）

好，我們再來說一個中藥，潞黨參口服液。

思路還是那個思路。

根據藥品說明書，潞黨參口服液的功能主治為“補中益氣，健脾益肺，滋補強壯，增強人體免疫能力。用于脾肺虛弱，氣短心悸，食少便溏，虛喘咳嗽。主治脾虛型小兒泄瀉，婦產科貧血，慢性胃炎，慢性腎炎及放化療后肺脾氣虛諸癥”。

拿這個中成藥做例子，就是因為黨參這個補氣藥，能用的地方太多了，這一點，從說明書上就可以看出來。

這種情況，怎么判斷呢？

首先，藥品說明書上明確出現(xiàn)的證名和病名（中醫(yī)或西醫(yī)，下同），都是直接認定為合理的，不會作為疑點篩選出來。所以，在申訴診斷中，不會出現(xiàn)“泄瀉”、“貧血”、“慢性胃炎”這些病名診斷，也不會出現(xiàn)“氣虛證”、“肺脾氣虛”這些證名診斷。

會出現(xiàn)的在申訴診斷中的病名（或癥狀），是“心悸”、“心律失常”、“乏力”、“脾病”等。

會出現(xiàn)在申訴診斷中的證名，是“肝郁脾虛”、“氣陰兩虛”、“心脾兩虛”、“心氣虛”、“氣血不足”、“陽虛”、“虛勞”等。

這些診斷怎樣判定呢？對嘛，只要是說明書描述的病名或癥狀的等價概念，都應該視為合理。同時，按照上一篇文章講過的上位診斷和下位診斷，只要包含“氣虛”或“脾虛”含義的，都應該視為合理。

所以，上面這些疑點診斷中，除了“陽虛”和“脾病”，其余的我都視為合理了。

那么，對于潞黨參口服液，哪些診斷不合理呢？對，就是單純的各種癌癥和腫瘤診斷，這就不宜視為合理。當然，如果診斷中包含“放化療”的信息，則又視為合理。

其實，我發(fā)現(xiàn)有一個診斷，特別適合作為潞黨參口服液用于腫瘤放化療后的氣虛證患者，那就是“腫瘤支持治療”。所有的類似診斷，我都給予通過，視為合理。

所以，這個工作做起來，既要原則性又要靈活性。也告訴我們，中成藥的診斷問題，沒有那么簡單，需要好好下功夫。

原則性與靈活性（圖源網絡）

好，這就是今天我想與大家分享的內容。

最后，由于本次復審的規(guī)則，是由各個專家在一個基本原則下，自主形成的。所以，今天所說的內容，只是金老師個人的想法和做法，不一定都對。其他專家也不一定是這樣判定的。所以，僅供參考。

當然，不管是醫(yī)保審核還是藥學評價，未來的發(fā)展肯定不是從字面到字面，也不是一刀切，而是原則性和靈活性的辯證統(tǒng)一，是一定尺度下的標準化和精細化。這就需要大量的工作，包括每一項審核內容的規(guī)則標準化，每一個審核藥品的規(guī)則精細化。期待這一天盡快到來。