參加醫(yī)保申訴復(fù)審工作的心得

前幾天，小金藥師參加了北京地區(qū)中成藥處方的醫(yī)保申訴復(fù)審。

基本情況是，醫(yī)保局前段時(shí)間篩選出了具有疑點(diǎn)的中成藥處方數(shù)據(jù)，發(fā)給各醫(yī)療單位。各醫(yī)療單位收到后進(jìn)行了申訴，又發(fā)回給醫(yī)保局。我們的工作，就是作為專(zhuān)家，對(duì)這些申訴進(jìn)行復(fù)審。

這些數(shù)據(jù)涉及到的醫(yī)療單位和醫(yī)生，不知道。這項(xiàng)工作的時(shí)間和地點(diǎn)，不能說(shuō)。我能說(shuō)的，就是參加這項(xiàng)工作的心得體會(huì)。目的有兩個(gè)，第一，給大家傳遞一些中成藥合理用藥的信息。第二，警示大家，中成藥的審核點(diǎn)評(píng)和醫(yī)保控費(fèi)，只會(huì)越來(lái)越深，越來(lái)越精確。

放棄幻想，早做準(zhǔn)備，才是正確的路。

好，正式開(kāi)始。

醫(yī)保數(shù)據(jù)（圖源網(wǎng)絡(luò)）

（一）

大家知道，一張中成藥處方，潛在的不合理可能性非常多，適應(yīng)癥、用法用量、聯(lián)合用藥、禁忌癥等，都是。本次復(fù)審我參加的，是適應(yīng)癥審核。

主要流程是，醫(yī)保篩選出了大量不符合中成藥說(shuō)明書(shū)的診斷，作為疑點(diǎn)發(fā)給各個(gè)醫(yī)療單位。醫(yī)療單位認(rèn)為其中有一些診斷是合理的，就會(huì)發(fā)起申訴，填寫(xiě)了申訴意見(jiàn)。

當(dāng)然，各醫(yī)療單位在做這個(gè)事的時(shí)候，究竟是遵循嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)申訴，還是為了避免拒付從而一股腦地全部選擇申訴，是醫(yī)療單位的水平和公心問(wèn)題。從專(zhuān)家復(fù)審的角度看，我們發(fā)現(xiàn)很多醫(yī)療單位可能都選擇了后者，所以整個(gè)數(shù)據(jù)看起來(lái)，比較粗糙，復(fù)制粘貼痕跡明顯。

這種做法，會(huì)將真正被誤判的合理診斷掩蓋起來(lái)，增加復(fù)審專(zhuān)家的無(wú)效工作時(shí)間，反而不利于合理申訴的通過(guò)。

所以，希望大家以后在申訴時(shí)，更加公正和嚴(yán)格一些，這樣做利大于弊。

根據(jù)要求，在復(fù)審時(shí)，我會(huì)嚴(yán)格根據(jù)中成藥的藥品說(shuō)明書(shū)，來(lái)判定申訴診斷是否合理 。當(dāng)然，與說(shuō)明書(shū)一個(gè)字都不差的、一模一樣的診斷是不會(huì)出現(xiàn)在申訴里，所以我看到的，都是與說(shuō)明書(shū)不完全相同的診斷概念。

那么，怎么判斷這些與說(shuō)明書(shū)不完全相同的診斷是合理還是不合理呢？

其實(shí)，在介紹《中成藥處方審核要領(lǐng)》這本書(shū)時(shí)，我們已經(jīng)詳細(xì)分析了這個(gè)問(wèn)題，并且給出了一些解決方案。本次我審核時(shí)，就是按照這個(gè)方案進(jìn)行的。

具體操作是，尋找說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證的等價(jià)概念，視為合理診斷，如果出現(xiàn)此類(lèi)診斷，就是誤判，就同意申訴意見(jiàn)。

說(shuō)明書(shū)診斷信息（圖源網(wǎng)絡(luò)）

以藍(lán)芩口服液為例，藍(lán)芩口服液的說(shuō)明書(shū)寫(xiě)著“清熱解毒，利咽消腫。用于急性咽炎、肺胃實(shí)熱證所致的咽痛、咽干、咽部灼熱”。

于是，

第一，單從中醫(yī)證名診斷上看，說(shuō)明書(shū)是“肺胃實(shí)熱證”。這里面的關(guān)鍵，不是“肺”，也不是“胃”，而是“熱”。所以，我會(huì)把申訴診斷里所有含有“熱”的診斷篩選出來(lái)，然后一一判定。像是“風(fēng)熱犯表”、“風(fēng)熱外襲”、“熱毒證”、“熱毒壅肺”甚至“外寒內(nèi)熱”，都會(huì)視為合理診斷。

第二，單從西醫(yī)病名診斷上看，說(shuō)明書(shū)是“急性咽炎”。這里面的關(guān)鍵，就是一種急性的上呼吸道感染。所以，我會(huì)把申訴診斷里所有含有“炎”的診斷篩選出來(lái)，然后一一判定。像是“急性扁桃體炎”、“急性上呼吸道感染”甚至“扁桃體炎”、“咽炎”、“肺炎”，都會(huì)視為合理診斷。

為什么“肺炎”也是合理診斷？很簡(jiǎn)單，官方的新冠肺炎診療方案里，有些推薦了藍(lán)芩口服液。我們?cè)?020年發(fā)表的《新型冠狀病毒肺炎早期中成藥干預(yù)的藥學(xué)共識(shí)》，收集到當(dāng)時(shí)國(guó)家及各省市的診療方案里提到的18個(gè)中成藥，其中就有藍(lán)芩口服液。

專(zhuān)家共識(shí)（圖源網(wǎng)絡(luò)）

第三，單從湯液經(jīng)法圖角度看，藍(lán)芩口服液是“四苦一酸”的配伍結(jié)構(gòu)，瀉心為主，兼有補(bǔ)肺，是經(jīng)典的清熱解毒中成藥，主要用于熱證。

錨定了心火，我們就可以做一些等價(jià)拓展。

例如，從循理循證兩個(gè)角度看：（1）心開(kāi)竅于舌；（2）諸痛癢瘡，皆屬于心；（3）口舌生瘡是心火上炎證的主診斷；（4）有治療口腔潰瘍的臨床報(bào)道。所以，我會(huì)把申訴診斷里面的“口瘡”、“口腔潰瘍”、“口腔炎”等視為合理診斷。

又如，從循理循證兩個(gè)角度看：（1）根據(jù)外感六淫的治療思路，辛可祛風(fēng)寒，苦可祛濕熱，酸可祛燥熱，“四苦一酸”的藍(lán)芩口服液可以用于治療熱邪侵犯人體所造成的外感病；（2）有治療感冒的臨床報(bào)道。所以，哪怕它不含有辛味藥，解表能力很弱，但我依然會(huì)把申訴診斷里面的“感冒”（胃腸道感冒除外）、“流感”等概念，也視為合理診斷。

以上這些，都是合理的等價(jià)診斷。

需要注意的是，本次復(fù)審的思路，不是病名與證名都具備才是合理診斷，而是只要有一個(gè)合理診斷出現(xiàn)，就視為合理。這個(gè)思路當(dāng)然是不完善的，我們期待未來(lái)繼續(xù)完善。

中醫(yī)基礎(chǔ)理論在合理性判定時(shí)的重要價(jià)值（圖源網(wǎng)絡(luò)）

（二）

那么，哪些診斷視為不合理呢？

第一類(lèi)，不合理的中醫(yī)證名診斷。

我記得特別清楚，在藍(lán)芩口服液的申訴診斷中，有醫(yī)療單位申訴了“風(fēng)寒襲表”這個(gè)診斷，這就是不合理的。以后對(duì)于這個(gè)診斷，就不要申訴了。其實(shí)，任何不包含“熱”的中醫(yī)證名診斷，都難算是合理。

第二類(lèi)，不合理的西醫(yī)疾病診斷。

根據(jù)說(shuō)明書(shū)記載，藍(lán)芩口服液是治療急性咽炎的中成藥，所以，“慢性咽炎”這個(gè)診斷，就可以視為不合理；而“慢性咽炎急性發(fā)作”這個(gè)診斷，就可以視為合理。

注意，從循證的角度，藍(lán)芩口服液治療“慢性咽炎”的臨床報(bào)道不少，還有相應(yīng)的Meta分析。但是從循理的角度看，藍(lán)芩口服液這個(gè)苦味為主的清熱解毒中成藥，治療的就是心實(shí)證為主的熱毒證（咽痛為主，急性發(fā)作），不是肺虛證為主的陰虛證（咽干為主，反復(fù)發(fā)作）。

在循證和循理相沖突的時(shí)候，一定要以中醫(yī)藥理論為更高級(jí)別的判準(zhǔn)。 這就是中醫(yī)藥研究的原則，這就是“三結(jié)合”證據(jù)體系存在的價(jià)值。

或者說(shuō)，在中醫(yī)藥臨床評(píng)價(jià)中，因?yàn)樽C據(jù)的原因，單純的循證是有局限性的，需要同時(shí)根據(jù)中醫(yī)藥理論來(lái)綜合決策。

所以，相應(yīng)的其他慢性疾病，“慢性支氣管炎”、“慢性扁桃體炎”、“慢性阻塞性肺疾病”等都不宜作為合理診斷。同時(shí)，“支氣管炎”、“咳嗽”等需要止咳化痰平喘藥來(lái)治療的疾病，或者說(shuō)需要咸味、酸味與辛味配伍為主來(lái)治療的疾病，也不宜作為藍(lán)芩口服液的合理診斷。

循證需要與理論相結(jié)合來(lái)尋找最佳決策（圖源網(wǎng)絡(luò)）

好，我們?cè)賮?lái)說(shuō)一個(gè)中藥，潞黨參口服液。

思路還是那個(gè)思路。

根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)，潞黨參口服液的功能主治為“補(bǔ)中益氣，健脾益肺，滋補(bǔ)強(qiáng)壯，增強(qiáng)人體免疫能力。用于脾肺虛弱，氣短心悸，食少便溏，虛喘咳嗽。主治脾虛型小兒泄瀉，婦產(chǎn)科貧血，慢性胃炎，慢性腎炎及放化療后肺脾氣虛諸癥”。

拿這個(gè)中成藥做例子，就是因?yàn)辄h參這個(gè)補(bǔ)氣藥，能用的地方太多了，這一點(diǎn)，從說(shuō)明書(shū)上就可以看出來(lái)。

這種情況，怎么判斷呢？

首先，藥品說(shuō)明書(shū)上明確出現(xiàn)的證名和病名（中醫(yī)或西醫(yī)，下同），都是直接認(rèn)定為合理的，不會(huì)作為疑點(diǎn)篩選出來(lái)。所以，在申訴診斷中，不會(huì)出現(xiàn)“泄瀉”、“貧血”、“慢性胃炎”這些病名診斷，也不會(huì)出現(xiàn)“氣虛證”、“肺脾氣虛”這些證名診斷。

會(huì)出現(xiàn)的在申訴診斷中的病名（或癥狀），是“心悸”、“心律失常”、“乏力”、“脾病”等。

會(huì)出現(xiàn)在申訴診斷中的證名，是“肝郁脾虛”、“氣陰兩虛”、“心脾兩虛”、“心氣虛”、“氣血不足”、“陽(yáng)虛”、“虛勞”等。

這些診斷怎樣判定呢？對(duì)嘛，只要是說(shuō)明書(shū)描述的病名或癥狀的等價(jià)概念，都應(yīng)該視為合理。同時(shí)，按照上一篇文章講過(guò)的上位診斷和下位診斷，只要包含“氣虛”或“脾虛”含義的，都應(yīng)該視為合理。

所以，上面這些疑點(diǎn)診斷中，除了“陽(yáng)虛”和“脾病”，其余的我都視為合理了。

那么，對(duì)于潞黨參口服液，哪些診斷不合理呢？對(duì)，就是單純的各種癌癥和腫瘤診斷，這就不宜視為合理。當(dāng)然，如果診斷中包含“放化療”的信息，則又視為合理。

其實(shí)，我發(fā)現(xiàn)有一個(gè)診斷，特別適合作為潞黨參口服液用于腫瘤放化療后的氣虛證患者，那就是“腫瘤支持治療”。所有的類(lèi)似診斷，我都給予通過(guò)，視為合理。

所以，這個(gè)工作做起來(lái)，既要原則性又要靈活性。也告訴我們，中成藥的診斷問(wèn)題，沒(méi)有那么簡(jiǎn)單，需要好好下功夫。

原則性與靈活性（圖源網(wǎng)絡(luò)）

好，這就是今天我想與大家分享的內(nèi)容。

最后，由于本次復(fù)審的規(guī)則，是由各個(gè)專(zhuān)家在一個(gè)基本原則下，自主形成的。所以，今天所說(shuō)的內(nèi)容，只是金老師個(gè)人的想法和做法，不一定都對(duì)。其他專(zhuān)家也不一定是這樣判定的。所以，僅供參考。

當(dāng)然，不管是醫(yī)保審核還是藥學(xué)評(píng)價(jià)，未來(lái)的發(fā)展肯定不是從字面到字面，也不是一刀切，而是原則性和靈活性的辯證統(tǒng)一，是一定尺度下的標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化。這就需要大量的工作，包括每一項(xiàng)審核內(nèi)容的規(guī)則標(biāo)準(zhǔn)化，每一個(gè)審核藥品的規(guī)則精細(xì)化。期待這一天盡快到來(lái)。