合理用藥|抗菌藥物在各組織中的濃度

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抗菌藥物紛繁復雜，如何選擇需要多方面考慮。有效抗感染治療，除了關注藥物敏感性，我們也需了解各藥物在感染部位的濃度，必須達到有效的抗菌濃度才能達到作用。大部分藥物在血液供應豐富的組織（肝、腎、肺）中濃度較高，在血液供應較少的組織（前列腺、骨組織），及存在血-腦屏障的腦脊液中濃度較低。特別是對于藥物分布較少的組織器官感染，應注意選用在這些部位能達到有效濃度的抗菌藥物。

一、腦脊液

抗菌藥物在腦脊液中分布不僅取決于藥物的相對分子質量、電荷、親脂性、血漿蛋白結合率、血-腦屏障等，也與宿主自身因素有關。常見抗菌藥物腦脊液/血藥物濃度見表 1。

表1 常用抗菌藥物的腦脊液/血藥濃度

建議：

（1）第三四代頭孢菌素、氨曲南、碳青霉烯類、磺胺類、喹諾酮類、萬古霉素、利福平及異煙肼等藥物腦脊液中濃度較高，可根據致病原的敏感性選擇上述藥物；

（2）細菌性腦膜炎時,可通過增加劑量提高濃度依賴性藥物的療效,應用時間依賴性藥物在給予充分劑量的基礎上,可適當延長滴注時間，以提高療效；

（3）當中樞感染全身給藥治療效果不佳時，可考慮同時鞘內給藥。

二、腹腔感染

細菌性腹腔感染細菌性腹腔感染是指各種細菌引起的腹腔內感染，包括原發性與繼發性腹膜炎、腹腔內膿腫、腹膜透析相關腹膜炎等漿膜腔感染，闌尾炎、膽囊炎、膽管炎、急性胰腺炎、胰腺膿腫、肝膿腫、脾膿腫及胃腸道、腎臟等腹腔器官感染等。

青霉素類、頭孢菌素類、β-內酰胺酶抑制劑復方制劑、喹諾酮類、碳青霉烯類、甲硝唑及萬古霉素在腹水中濃度高（見表2）。

表2 抗菌藥物在腹腔組織中的濃度

引起腹腔感染的病原菌多源于腸道，部分源自血行感染。腹腔感染通常為腸桿菌科細菌、腸球菌屬和擬桿菌屬等厭氧菌的混合感染。因此除常見的需氧菌外，原則上所有治療方案都應該覆蓋腹腔感染的常見厭氧菌。腹腔感染經驗性抗感染治療藥物推薦見下表3。

表3 腹腔感染經驗性抗感染治療的推薦藥物

建議：

（1）青霉素類、頭孢菌素類、β-內酰胺酶抑制劑復合制劑、莫西沙星、環丙沙星、碳青霉烯類、甲硝唑及萬古霉素腹水中濃度高，適合應用于腹腔感染；

（2）應用上述藥物中的時間依賴性藥物可通過增加給藥頻次，提高%T>MIC而提高療效；對于濃度依賴性藥物可增加單次給藥劑量或日總劑量不變，減少給藥次數，提高 Cmax/MIC 和 AUC0-24/MIC，提高臨床療效。

三、泌尿系統感染

細菌性下尿路感染應選擇尿液中有效濃度高的敏感抗菌藥物；細菌性上尿路感染時,因可能伴有血流感染，需同時保證在尿液和血液中均有較高的濃度。尿路感染常用抗菌藥物以原型從尿中的排泄率見表4。

表4 尿路感染常用抗菌藥物以原型從尿中的排泄率

建議：

（1）細菌性泌尿系統感染應選擇尿液和血液中濃度高的抗菌藥物，包括主要經尿排泄的藥物，如某些喹諾酮類（左氧氟沙星、環丙沙星）、β-內酰胺類及磷霉素等；

（2）上尿路感染合并膿毒癥時要兼顧尿與血中的藥物濃度，濃度依賴性抗菌藥物應增加劑量，時間依賴性藥物可延長滴注時間，必要時應用負荷劑量并進行TDM和個體化給藥。

四、骨組織

骨本身結構的特殊性導致大部分藥物無法穿透，因此發生感染時既要考慮體外致病菌的敏感性，更要考慮藥物在骨組織中的濃度。常用藥物的骨組織濃度見表 5。

表5 常用抗菌藥物的骨組織濃度

建議：

骨關節感染應選擇在骨和關節組織中濃度較高的藥物，如林可霉素、克林霉素、磷霉素、喹諾酮類及萬古霉素等。大劑量青霉素類和頭孢菌素類在血液和骨關節感染也可達到一定濃度。

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參考文獻：

中國醫藥教育協會感染疾病專業委員會.抗菌藥物代謝動力學/藥效學理論臨床應用專家共識[J].中華結核和呼吸雜志