許柳田：柴胡桂枝干姜湯治療寒熱錯雜、上熱下寒型痤瘡辨證思路

典型案例分享

劉某某，女性，20歲，黃山職業技術學院學生。主訴：面部粉刺反復6年余。

6年來，患者出現面部粉刺，丘疹，黑頭，膿皰，反復不愈、經常口干口苦，多夢，月經痛經、四肢厥冷，大便稀淌，反復不愈，來黃山市中醫院新安醫學傳承診療中心找許柳田主任就診。

刻下癥：神清，面部皮疹色紫紅，以紅色丘疹、小膿腫為主。舌質淡而胖，舌苔薄白膩，脈左眩滑，右脈削弱。五運六氣：水+++木++火+++金-土-。

診斷：痤瘡粉刺（寒熱錯雜、上熱下寒型）；

治法：清上溫下、疏肝解郁、溫經散寒。

選方：柴胡桂枝干姜湯加減；

處方：柴胡20g黃芩15g桂枝15g干姜10g炙甘草10g牡蠣20g天花粉20g當歸10g川芎10g香附10g肉桂6g附片6g。7劑代煎，每天2次，每次1包口服。加減調理6周痤瘡消退、痛經消失，痊愈。

許柳田主任診療思路

柴胡桂枝干姜湯治療寒熱錯雜、上熱下寒型痤瘡的辨證思路，主要基于中醫理論中的整體觀念和辨證論治原則。以下是具體的辨證思路和用藥分析：

1. 辨證要點

寒熱錯雜、上熱下寒型痤瘡的核心病機是少陽樞機不利，脾虛寒濕，上焦郁熱。具體辨證要點包括：

• 上熱表現：面部痤瘡紅腫、疼痛，或有膿頭。口干、口苦，咽喉不適。心煩、失眠或多夢。
• 下寒表現：四肢不溫，怕冷。大便稀溏或不成形，腹部冷痛。女性可能伴有月經不調、痛經（寒凝血瘀）。
• 其他表現：舌象：舌質淡或淡紅，舌苔白膩或黃白相間。脈象：脈弦細或沉弦。

2. 病機分析

• 上熱：少陽樞機不利，氣郁化熱，上攻頭面，導致面部痤瘡紅腫、疼痛。
• 下寒：脾陽不足，寒濕內盛，導致下焦虛寒，表現為四肢冷、大便稀溏等。
• 寒熱錯雜：上焦郁熱與下焦虛寒并存，形成寒熱錯雜的復雜病機。

3. 柴胡桂枝干姜湯的配伍意義

柴胡桂枝干姜湯的組方具有和解少陽、溫中散寒、化濕的作用，正好針對寒熱錯雜、上熱下寒的病機：

• 柴胡：疏解少陽郁熱，調節氣機。
• 黃芩：清上焦郁熱，解毒消腫。
• 桂枝：溫通陽氣，散寒解表。
• 干姜：溫中散寒，健脾化濕。
• 牡蠣：軟堅散結，有助于消散痤瘡結節。
• 甘草：調和諸藥，緩急和中。

4. 治療思路

• 和解少陽，疏肝解郁：通過柴胡、黃芩疏解少陽郁熱，緩解上焦熱毒。
• 溫中散寒，健脾化濕：通過桂枝、干姜溫補脾陽，散寒化濕，改善下焦虛寒。
• 調和寒熱，平衡陰陽：全方寒熱并用，既能清上焦之熱，又能溫下焦之寒，恢復機體陰陽平衡。

5. 臨證加減

根據患者具體癥狀，可對方劑進行適當加減：

• 痤瘡紅腫明顯：加金銀花、連翹、蒲公英清熱解毒。
• 痤瘡結節硬腫：加浙貝母、皂角刺、夏枯草軟堅散結。
• 大便稀溏嚴重：加白術、茯苓健脾化濕。
• 四肢冰冷明顯：加附子、肉桂溫陽散寒。
• 月經不調或痛經：加當歸、川芎、香附調理氣血。

6. 注意事項

• 飲食調理：避免辛辣、油膩、生冷食物，以免加重上熱或下寒。
• 生活習慣：保持規律作息，避免熬夜，適當運動以促進氣血運行。
• 療程觀察：寒熱錯雜型痤瘡的治療需要一定時間，需堅持服藥并定期復診調整方劑。

體會

柴胡桂枝干姜湯治療寒熱錯雜、上熱下寒型痤瘡，關鍵在于抓住“上熱下寒”的核心病機，通過和解少陽、溫中散寒、調和寒熱的方法，恢復機體陰陽平衡。臨證時需根據患者具體癥狀靈活加減，并在中醫師指導下使用，以達到最佳療效。

許柳田醫師簡介：主任醫師安徽省基層名中醫，黃山名醫。追源新安醫學理論和家傳中醫皮膚特色為基礎，以“清肺養陰、固本培元、內外結合”為治則，五運六氣+五行脈+八卦九宮針法綜合診治牛皮癬（銀屑病）、白癜風、難治性痤瘡、脫發、不孕不育等各種疑難雜癥；開展了家傳中藥針對帶狀皰疹神經痛的內外方金剛虎蛇通絡丹，中藥定向透藥、火針治療、刺絡拔罐等中醫特色治療。開發出"針一罐—藥"三聯序貫療法，不但即時止痛效果顯著，更能預防減少后遺神經痛發生。他是中國中醫美容附屬器專業委員會副主任委員，安徽省中西醫結合學會皮膚性病專業委員會副主任委員，中國火針專業委員會常委，中華中醫藥學會皮膚科分會全國委員，中國性學會中醫性學分會全國委員。每周六在黃山市中醫院新安醫學傳承中心專家門診坐診。