22歲女子微創手術成功后腦死亡！家屬：缺氧30分鐘醫生沒發現？醫院：監控壞了，涉事醫生已停職

在人生的美好畫卷剛剛展開之際，22歲的汕頭姑娘卻遭遇了命運的沉重一擊。3月10日，懷揣著對新生命的憧憬，她走進廣東省第二人民醫院，接受輸卵管堵塞微創手術。這本應是一場幫助她開啟孕育希望的常規手術，誰也未曾料到，術后的一場意外，徹底改變了她和整個家庭的命運。

手術順利完成后，這名女子被推進復蘇室等待全麻蘇醒。這本是術后恢復的常規流程，卻成為了噩夢的開端。據家屬向大河報《看見》記者透露，在復蘇室內，由于喉罩移位阻塞氧氣供應，導致盧曉丹長時間缺氧。更令人揪心的是，當監護儀器因血氧驟降發出刺耳警報時，醫護人員未能及時察覺并采取有效措施，最終致使盧曉丹腦死亡，只能依靠呼吸機維持生命體征。

事發后，家屬陷入了巨大的痛苦與迷茫之中。他們難以理解，為何在醫療技術發達的今天，在省級三甲醫院的手術室里，會發生這樣令人痛心的事故。4月16日，當記者就此事采訪院方時，相關負責人表示事件原因仍在深入調查中。目前，家屬已向廣州市海珠區衛生健康局提交醫療事故鑒定申請，他們迫切希望能夠查明真相，讓涉事人員承擔應有的責任，并要求醫院公開道歉，還患者和家屬一個公道。

手術當日，時針指向下午1點30分，這名女子走進手術室。隨著主刀醫生嫻熟的操作，原本順利的手術在1個小時后宣告成功。家屬們懸著的心剛稍稍放下，卻不知一場意外正在復蘇室悄然醞釀。按照常規流程，術后患者被送入復蘇室等待全麻蘇醒，然而，家屬在手術室外的等待卻變得格外漫長。

其間，患者丈夫多次提出進入查看的請求，都被護士以"術后形象欠佳"為由婉拒。直到下午5點06分，醫生匆忙告知家屬，患者出現口吐白沫、肢體抽搐等緊急癥狀，需要立即轉入ICU搶救，此時的家屬還完全不清楚這場危機背后的真相。

家屬提供的麻醉記錄單，清晰勾勒出這場意外的時間脈絡。

數據顯示，患者在14點45分，血氧飽和度從正常的98%突然降至50%，隨后在15點出現數據空白，直至15點15分才回升至96%。這意味著患者經歷了長達30分鐘的血氧異常狀態。醫學常識告訴我們，人體正常動脈血氧飽和度需維持在95%-98%，如此長時間的缺氧，對大腦造成的損傷幾乎是不可逆轉的。如今，姑娘已在ICU依靠呼吸機維持生命長達一個多月，最新的檢查報告顯示，腦死亡判定指標已明確，生命的未來充滿未知與憂慮。

在與醫院的溝通中，一段錄音曝光了事件的初步調查情況。醫院麻醉科主任表示，事發時雖有一線醫生全程在場，但可能由于喉罩位置發生偏移，導致氣道堵塞，氧氣無法有效輸送，加之患者自主呼吸未能及時恢復，最終造成窒息缺氧。當家屬追問為何監護儀報警卻未被及時發現時，主任坦言是醫護人員觀察不夠細致，對報警信號的敏感度不足。這樣的解釋顯然無法讓家屬釋懷，他們迫切想要了解涉事醫護人員的資質情況，更希望涉事人員能當面道歉。然而，醫院一句"復蘇室監控去年就已損壞"的回應，讓家屬追尋真相的道路變得愈發艱難。目前，家屬已向當地衛生健康部門提交醫療事故鑒定申請，要求醫院徹查此事并公開道歉，而院方則表示正在按照醫療糾紛處理流程積極應對，全力開展救治工作。

這起事件的發生，猶如一把鑰匙，打開了人們對麻醉復蘇環節的認知之門。在醫療領域，一直流傳著"只有小手術，沒有小麻醉"的說法，這形象地說明了麻醉工作的復雜性和重要性。麻醉過程分為三個關鍵階段：誘導期如同飛機起飛，維持期好似平穩飛行，而復蘇期則相當于飛機降落。其中，起飛和降落階段往往是最危險的，麻醉意外也更容易在此期間發生，因此麻醉復蘇環節的重要性不言而喻。

按照醫療規范，所有接受麻醉的患者在術后都需要進入專門的麻醉后監測治療室（PACU）進行觀察，直至達到安全蘇醒標準。《麻醉后監測治療專家共識（2021版）》明確規定，PACU的主要任務是恢復患者的保護性反射，監測和處理生理功能紊亂，保障生命體征穩定，及時發現并處理術后并發癥。為了確保這一環節的安全，PACU在人員配置和操作流程上都有著嚴格要求：麻醉醫生與床位的配比不低于0.5:1，且必須有具備急救能力的醫生在崗；護士與床位比例不低于1:3，其中至少有一名經驗豐富的中級以上職稱護士。同時，要求每15分鐘記錄一次患者生命體征，遇到異常情況隨時記錄，監測范圍涵蓋呼吸、血氧、心率等多個關鍵指標。在實際工作中，醫護人員通常會以更短的間隔進行監測，一旦監護儀發出警報，就應立即采取措施。

此次事件中提到的喉罩，是近年來在全身麻醉中廣泛應用的工具，它具有創傷小、操作簡便等優點，但也存在一定風險。專家提醒，使用喉罩時必須確保位置正確并妥善固定，一旦發現移位，應立即進行調整，必要時更換為氣管插管，以保證氣道暢通。

這起令人痛心的事件，是對整個醫療行業的一次警示。它時刻提醒著我們，醫療安全是容不得半點馬虎的生命線。每一個看似常規的操作，每一個微小的環節，都可能關乎患者的生命健康。我們期待相關部門能深入調查，還原事件真相，完善醫療安全管理制度，加強醫護人員的專業培訓和責任意識教育。只有這樣，才能讓患者在就醫過程中感受到真正的安全與安心，重塑醫患之間的信任橋梁，守護更多生命的希望之光。

來源：醫學之聲（本文內容及圖片來源網絡，版權或知識產權歸原創者所有。除非無法確認，“醫務之聲”都會標明作者及出處。本平臺選用僅用于科普，不作任何商業用途。如有侵權煩請告知，我們會立即刪除并表示歉意。感謝！)