落實住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢管理制度方案

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本文內容供參考，各醫(yī)療機構依據(jù)國家指導原則和本院情況制定。為提高治療性抗菌藥物使用的科學性和規(guī)范性，遏制細菌耐藥，提升治療效果，根據(jù)《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)2021年國家醫(yī)療質量安全改進目的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)函【2021】76號）文件精神，結合本院實際，制定本管理制度。

一、住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率定義及解釋

（一）定義：治療前使用抗菌藥物的住院患者中送檢的患者所占的比例。

（二）計算公式：住院患者使用抗菌藥物前患者病原學送檢率=同期住院患者中使用抗菌藥物前并送檢的人數(shù)/確定時段的住院患者中使用治療性抗菌藥物前的人數(shù)×100%

分子：確定時段在院患者中在住院期間治療前使用抗菌藥物并送檢的患者人數(shù)

分母：確定時段在院患者中在住院期間治療使用抗菌藥物的患者人數(shù)

病原學檢驗項目包括：細菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)；降鈣素原檢測、白介素-6檢測、真菌1-3-β-D葡聚糖檢測（G試驗）等。

二、組織管理

在院領導的重視和指導下，在全院宏觀調控下堅持“監(jiān)，控，管”一體管理，由醫(yī)療質量管理委員會，藥事管理委員會，院感管理委員會聯(lián)合管理，下設行政醫(yī)技具體工作科室包括醫(yī)務部、質量管理辦公室、院感管理辦公室、護理部、藥劑科、檢驗科、所有使用抗菌藥物治療的科室。

三、各部門職責

（一）醫(yī)務科、藥劑科負責日常管理醫(yī)師合理使用抗菌藥物治療規(guī)范化培訓，評估病歷，醫(yī)囑審核，問題溝通，通報抗菌藥物使用信息、監(jiān)管及考核。

（二）藥劑科、院感管理辦公室負責監(jiān)控抗菌藥物治療前病原學送檢率，定期通報科室抗菌藥物治療前病原學送檢率及發(fā)現(xiàn)存在問題，藥劑科臨床藥師針對發(fā)現(xiàn)問題指導培訓科室規(guī)范使用抗菌藥物，治療性抗菌藥物尤其是限制級和特殊用藥不斷提高送檢率。

（三）護理部、檢驗科負責培訓護理人員病原學采樣送檢規(guī)范化培訓及考核。

（四）檢驗科負責病原微生物檢測及結果反饋，檢驗結果定期全院通報，定期對臨床宣傳關于病原體采集送檢的意義、送檢項目的要求，針對科室抗菌藥物治療前病原學送檢率問題及時溝通指導規(guī)范采集送檢。

（五）臨床科室各質控小組、感控管理小組負責本科室抗菌藥物合理使用及病原微生物送檢培訓、管理、考核。

四、評估考核指標

參考國家相關規(guī)范要求:

1、接受抗菌藥物治療的住院患者、抗菌藥物使用前病原學送檢率不低于50%。

2、發(fā)生醫(yī)院感染的患者，醫(yī)院感染診斷相關病原學送檢率不低于90%。

3、接受兩個或以上重點藥物聯(lián)用的住院患者，聯(lián)合使用前病原學送檢率不低于100%。

五、考核及監(jiān)管

（一）藥劑科每月對各科室抗菌藥物治療前病原學送檢率在《質量簡報》上進行通報，定期在質量管理委員會上進行通報。

（二）對于送檢率持續(xù)下降、未達到醫(yī)院送檢率平均水平的納醫(yī)院感染管理質量考評，對于送檢率連續(xù)2月持續(xù)下降未查找原因的科室扣3分，未達到醫(yī)院送檢率平均水平的科室，每低于1%扣1分，對于抗菌藥物使用目的填錯的科室每例扣0.2分。

（三）對于抗菌藥物使用目的低于評估考核指標科室，納入各科室醫(yī)療質量考評體系和年度目標管理考核內容。

（四）特殊使用級抗菌藥物考照藥劑科關于印發(fā)《特殊使用級抗菌藥物管理規(guī)定》的通知執(zhí)行。

六、附則

（一）本制度由醫(yī)院院感科起草和修訂，解釋權歸院感科所有。

（二）本制度于20XX年X月X日起施行。本規(guī)定自發(fā)布之日起執(zhí)行，以后根據(jù)國家的相關法律、法規(guī)和實施中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行更新、修訂和補充。

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文章來源：i感控.