膿腫引流管插入下腔靜脈，怎么處理？

下腔靜脈（IVC）損傷是經(jīng)皮引流術(shù)的罕見并發(fā)癥，本文報道了一位 83 歲有手術(shù)史的男性患者在超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流時，引流管誤置入下腔靜脈。由于手術(shù)修復(fù)風(fēng)險大，簡單拔管或重新放置引流管存在很大風(fēng)險，因此采用閉塞球囊輔助下重新放置引流管并使用氰基丙烯酸正丁酯（nBCA）栓塞瘺道的進行處理。

背景

下腔靜脈（IVC）損傷是經(jīng)皮引流術(shù)的罕見并發(fā)癥（1,2），可能引發(fā)致命性出血或感染性休克。本文報告了一種處理技術(shù)，針對腹部膿腫引流過程中因?qū)Ч苷`入下腔靜脈導(dǎo)致的意外損傷。該并發(fā)癥通過介入治療成功解決，避免了開放手術(shù)。

病例報道

患者為83歲男性，有右腎切除術(shù)和膽囊切除術(shù)病史，在外院因胃癌接受了開放性胃大部切除術(shù)。手術(shù)過程中，小腸受到損傷。術(shù)后第 1 天，引流管流出膽汁樣液體，患者接受了緊急沖洗、引流和部分小腸切除術(shù)。術(shù)后第 7 天，患者出現(xiàn)發(fā)熱，腹部CT顯示胰頭前方有膿腫。在超聲（US）引導(dǎo)下，對膿腫腔進行穿刺，注射造影劑后的透視成像證實穿刺位置合適。通過穿刺針插入導(dǎo)絲，在透視引導(dǎo)下，將一根 8F 導(dǎo)管推進膿腫腔。從引流導(dǎo)管中立即抽出鮮血，這引發(fā)了對血管損傷的懷疑。隨后的增強 CT 顯示，引流管穿過膿腫腔，經(jīng)過胰頭上緣進入下腔靜脈（圖 1）。

圖 1. 增強CT顯示，引流導(dǎo)管穿過充滿造影劑的膿腫腔（星號），經(jīng)過胰頭、門靜脈和變異的右肝動脈，引流導(dǎo)管尖端誤入下腔靜脈內(nèi)（箭頭）。

隨后患者被轉(zhuǎn)至我院接受進一步治療。多學(xué)科討論認為手術(shù)修復(fù)創(chuàng)傷太大且風(fēng)險高。單純拔除或重新放置引流導(dǎo)管，由于膿腫腔與下腔靜脈之間存在瘺，可能會引發(fā)腹膜后出血、膿液侵入血管以及感染性休克的風(fēng)險。因此，計劃進行引流導(dǎo)管重新定位并栓塞瘺。

注射造影劑確認引流導(dǎo)管尖端位于下腔靜脈內(nèi)后，通過引流導(dǎo)管將一根 0.035 英寸的親水涂層導(dǎo)絲插入下腔靜脈。在右側(cè)股靜脈置入一個 9F 鞘管，并插入一個 35 毫米的鵝頸圈套器（Amplatz 圈套器）以捕獲導(dǎo)絲。此外，在右側(cè)股靜脈再置入一個 7F 鞘管，并將一個用于復(fù)蘇的 7F 40 毫米閉塞球囊導(dǎo)管（Rescue 球囊）放置在下腔靜脈瘺口上方。經(jīng)貫穿導(dǎo)絲，從右側(cè)股靜脈引入一根 4F JB1 導(dǎo)管（圖 2a）。將引流導(dǎo)管撤回并重新置入膿腫腔內(nèi)；同時，將 JB1 導(dǎo)管從下腔靜脈推進至膿腫腔外的通道內(nèi)（圖 2b）。然后移除導(dǎo)絲。充盈下腔靜脈內(nèi)的閉塞球囊，在撤回 JB1 導(dǎo)管的同時注入 20% 氰基丙烯酸正丁酯（nBCA）和碘化油（Lipiodol；）的混合物，以栓塞通往下腔靜脈缺損處的通道（圖 2c、圖 3）。最終的靜脈造影顯示下腔靜脈無滲漏。

圖 2. 介入治療過程示意圖。(a) 引流導(dǎo)管和 JB1 導(dǎo)管在貫穿導(dǎo)絲上首尾相連放置。(b) 閉塞球囊導(dǎo)管在 下腔靜脈（IVC）的缺損處充盈。引流導(dǎo)管撤回膿腫腔內(nèi)，而 JB1 導(dǎo)管推進至膿腫周邊。(c) 移除導(dǎo)絲，在將 JB1 導(dǎo)管撤回至下腔靜脈壁的同時，向通道內(nèi)注入氰基丙烯酸正丁酯（nBCA）- 碘化油混合物。紅色箭頭，引流導(dǎo)管；藍色箭頭，JB1 導(dǎo)管；黃色箭頭，閉塞球囊；紅色星號，膿腫腔；綠色箭頭，氰基丙烯酸正丁酯 - 碘化油混合物。

圖 3. 注射氰基丙烯酸正丁酯 - 碘化油混合物時的側(cè)位透視圖像顯示，腹膜后通道內(nèi)的鑄型（綠色箭頭）延伸至下腔靜脈穿孔部位（藍色箭頭），穿孔部位由充盈的閉塞球囊（黃色箭頭）保護。引流導(dǎo)管尖端位于膿腫腔內(nèi)（紅色箭頭）。引流過程中殘留的造影劑在膿腫腔內(nèi)呈現(xiàn)為微弱的強化影（星號）。

術(shù)后 CT 證實引流導(dǎo)管正確定位在膿腫腔內(nèi)，且通道內(nèi)有氰基丙烯酸正丁酯鑄型（圖 4）。重新定位的引流導(dǎo)管引出灰白色液體，感染得到控制，膿腫腔逐漸縮小并最終消失。患者在術(shù)后第 54 天出院，術(shù)后 15 個月的隨訪影像學(xué)檢查顯示膿腫未復(fù)發(fā)。

圖 4. 術(shù)后CT證實，引流導(dǎo)管尖端重新定位在膿腫腔內(nèi)（紅色箭頭），膿腫腔體積縮小，并且在腹膜后有氰基丙烯酸正丁酯 - 碘化油鑄型（綠色箭頭）。

結(jié)論

雖然上腔靜脈損傷通常采用手術(shù)修復(fù)，但對于導(dǎo)管或引流操作導(dǎo)致的下腔靜脈損傷的處理，目前尚未達成共識。治療方法可能取決于穿孔器械的大小，以及穿孔是否使下腔靜脈與胸腔或腹腔等連通，還是不相通。在本病例中，下腔靜脈與膿腫腔相鄰，這意味著瘺道可能不會自行閉合，或者膿液可能會滲漏到下腔靜脈中。因此，使用閉塞球囊不僅是為了應(yīng)對可能出現(xiàn)的大出血，還為了防止膿液和 / 或栓塞物質(zhì)進入下腔靜脈。

總之，在這例引流導(dǎo)管誤置入下腔靜脈的病例中，重新定位錯位引流導(dǎo)管，并在閉塞球囊輔助下立即用氰基丙烯酸正丁酯栓塞導(dǎo)管軌跡的聯(lián)合技術(shù)被證明是安全有效的。

內(nèi)容來源：星火介入

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◆崔偉醫(yī)生 個人簡介 ◆

介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 主持國家自然科學(xué)基金青年項目一項

• 榮獲2021、2022、2024年度“年度好大夫”稱號

• CSCO“35 under 35”優(yōu)秀青年腫瘤醫(yī)生全國百強

• “健康中國2030”肝癌介入科普行動專家顧問團成員

• 《經(jīng)皮膽道腔內(nèi)射頻消融治療惡性膽道梗阻中國專家共識》執(zhí)筆人

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會腫瘤精準醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進步二等獎一項

• 曾多次受邀參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議，在北美放射學(xué)年會（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會議進行口頭報告

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