病例解讀 |【名偵探心學院】第二季第6期 明察秋毫：破解ATTR“不在場證明”

2025年5月27日，【名偵探心學院】第二季第6期——《明察秋毫：破解ATTR“不在場證明”》上線開播，此次培訓邀請到中山大學附屬第一醫院陳藝莉教授擔任本期主席，邀請到浙江大學醫學院附屬第二醫院潘小宏主任、廈門大學附屬心血管病醫院陳旭主任、中南大學湘雅醫院漆泓主任作為主講專家，同時還邀請到福建醫科大學附屬第一醫院趙文香主任、四川大學華西醫院張慶主任、廣東省人民醫院費洪文主任、中南大學湘雅醫院馬靜主任展開討論。

本欄目聚焦“轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變心肌病,簡稱(ATTR-CM)”，這種罕見的、致命的、嚴重診斷不足的疾病,希望通過本節目持續的知識輸出，推動超聲醫生和心血管臨床醫生對ATTR-CM 的疾病認識，提升判讀和診療思維、最終提升綜合診療水平。

Part1 主席致辭

歡迎各位專家及線上參會的同道們在周二晚間撥冗蒞臨，共同參與關于ATTR超聲心動圖診斷的研討活動。本欄目由杰凱心血管健康基金會主辦，華醫心誠醫生集團承辦，輝瑞投資有限公司、百世諾（北京）醫學檢驗實驗室等戰略支持。在此，我們衷心感謝基金會及各支持單位搭建這一優質交流平臺，使我們能共同開展深入探討。

深感榮幸能有此機會與各位專家同仁共聚一堂，圍繞相關議題展開研討。為便于大家在線交流診斷病例，我們特別組建了“名偵探ATTR新超診斷病例討論群”。會議開始前，煩請各位教授及線上同仁截屏保存二維碼圖片，后續可通過掃描或長按識別二維碼加入群組，期待與大家在討論群中有更持續的交流。

Part2 精彩內容回顧

ATTRm 淀粉樣變和體位性低血壓

浙江大學醫學院附屬二院 潘小宏 主任

1、心臟淀粉樣變的概述及病理學特征

（1）淀粉樣變為一組表現各異的疾病；共同特點是受累組織的細胞外基質中有淀粉樣蛋白質沉積；沉積在組織中的蛋白聚集物為具有β片層結構的原纖維蛋白；淀粉樣物質可被過碘酸-雪夫(PAS)染色成紫色，對剛果紅有嗜染性，經剛果紅染色后，在偏光顯微鏡下呈黃、綠二色性雙折光體。

（2）心臟淀粉樣變性是由錯誤折疊的蛋白形成不溶性淀粉樣纖維沉積于細胞外引起的浸潤性疾病；淀粉樣纖維造成心臟結構性損傷并損害其功能；CA的發病機制、患病率和預后取決于亞型。

（3）心臟淀粉樣變的分類：可以由幾種不同前體蛋白的沉積引起，心臟淀粉樣變性的存在和嚴重程度是影響所有類型系統性淀粉樣變預后的主要因素。

（4）TTR淀粉樣變性

2、ATTRm淀粉樣變和體位性低血壓

（1）ATTRm患者自主神經功能障礙多發且致殘；

（2）約10%病例在發展為感覺運動神經病變或心臟病之前的疾病表現特征；

（3）體位性低血壓(OH)是自主神經功能障礙最顯著的特征之一；

（4）OH定義:直立或直立傾斜3分鐘內收縮壓至少下降20mmHg或舒張壓至少下降10mmHg；

（5）OH顯著影響生活質量，增加死亡率。

3、流行病學：

（1）Araki等1968年首次論文中描述了ATTRm-PN患者發生OH；

（2）ATTRm患者OH發生率為 40%～60%；

（3）在 Val30Met突變和早發性疾病的患者中，這種情況常見、早期且嚴重，但在晚發型VaI30Met 病例中，其嚴重程度似乎較輕；

（4）OH在某些非VaI30Met突變的患者中也很普遍且嚴重：Ala97Ser突變患者100%患有OH，其中71%經常出現暈厥，特別是在疾病晚期；

（5）北歐高患病率的TTR突變(例如 AIa45Ser、Tyr69His、Leu111Met)的患者中，OH似乎并不常見；

（6）非裔美國人最常見的TTR突變VaI122IIe突變的患者中，OH似乎并不常見；

（7）THAOS研究:58.7%患者患有癥狀性OH。此外每年隨訪時直立時血壓下降的嚴重程度會惡化，反映出自主神經衰竭的漸進性；

（8）更明顯的直立性血壓降低與年齡增加、多發性神經病變加重和腹瀉有關。

4、發病機制：

（1）神經源性:即由于神經元淀粉樣原纖維沉積，交感節后神經元去甲腎上腺素釋放受損引起。這已被神經病理學、神經影像學和兒茶酚胺血漿濃度測量所證實。患者直立時，主要交感神經遞質去甲腎上腺素的血漿水平嚴重降低且不會升高。此時給予去甲腎上腺素會引起心率和血壓顯著增加。

（2）心輸出量較少，尤其心力衰竭時；

（3）血容量不足，尤其腹瀉時；

（4）藥物作用。

5、臨床表現：

（1）nOH可以是有癥狀的，也可以是無癥狀的；

（2）典型癥狀是頭暈，視物模糊，黑矇，暈厥，癥狀主要發生在直立時，坐著時較少出現，躺下時癥狀通常減輕；

（3）還可能主訴全身無力、疲勞、腿部發軟、枕部頭痛、頸部和肩部(“衣架”)不適以及呼吸短促；

（4）慢性nOH患者通常可以忍受非常低的血壓，只有輕微癥狀或根本沒有癥狀，但在增加直立性應激源(例如大量富含碳水化合物的膳食、飲酒、非常溫暖的天氣、脫水和抗高血壓治療)時可能會發生暈厥；

（5）清晨時段癥狀常最明顯，因為夜間血容量丟失加劇nOH的癥狀；

（6）膳食，特別是富含碳水化合物的膳食，會導致內臟血管舒張和餐后低血壓(進食后2小時內血壓下降)。

（7）缺乏活動和長時間臥床在nOH患者中很常見，這會導致心血管失調，進一步加劇血壓下降，并增加癥狀，從而形成惡性循環。

6、診斷

（1）OH的診斷需要仰臥和直立時的血壓讀數，無論是在主動直立期間還是在傾斜測試期間，以確定是否存在收縮壓至少20mmHg 或舒張壓10mmHg的持續直立性下降。應在患者仰臥至少 5 分鐘以及靜止(或被動傾斜)1-3 分鐘后測量血壓和心率。

（2）直立時心率的變化有助于確定OH是否是神經源性的。神經源性OH(nOH)患者相比較血壓下降的幅度，交感神經支配不足導致心率增加遠低于預期。因此，低血壓期間心率增加緩慢提示神經源性原因。

（3）直立或傾斜時心率增加與收縮壓下降之間的比率(△HR/△SBP比率)<0.5bpm/mmHg即可診斷為nOH。相反，△HR/△SBP 比率≥0.5 表明非神經源性原因。

（4）確診nOH可能需要進行自主神經測試，包括仰臥和直立時Valsalva動作的血壓反應和血漿去甲腎上腺素水平。在 Valsalva 動作期間，nOH患者在放松時(第四階段)未能表現出經典的血壓“overshoot”現象。直立5～10分鐘后血漿去甲腎上腺素增加低于100%，提示壓力感受反射介導的交感神經激活障礙，診斷為nOH。

（5）ABPM有助于診斷和管理nOH。

（6）正常晝夜節律消失，非勺型或者反勺型-平臥時血壓高于日間血壓。

（7）夜間臥位高血壓會導致壓力性尿鈉排泄，鈉和水的過度流失會導致夜間血容量減少，導致清晨OH惡化。

（8）OH嚴重至患者被迫久坐或坐輪椅時建議ABPM和詳細的活動日記，有助于專門調整短效升壓藥的使用。

7、治療：

（1）ATTRm患者的nOH治療目標不是立位血壓正常化，而是緩解癥狀、改善生活質量并降低與nOH相關的發病率和死亡率。

（2）許多患者存在心肌病和心力衰竭，治療通常涉及使用利尿劑降低心臟前負荷，導致血管內容量減少并使nOH惡化。

（3）腹瀉是ATTRm胃腸道受累表現，導致容量不足，從而加重nOH。

（4）nOH篩查、診斷和治療專家共識。

（5）nOH管理步驟包括:

• 糾正加重因素：

• 減少血容量(利尿劑)、擴張血管(西地那非、硝酸鹽)或阻斷神經去甲腎上腺素釋放/活性的藥物(α-阻滯劑、中樞作用的α2-激動劑、三環類抗抑郁藥)均會加重nOH和癥狀。

• 約25%ATTRm患者存在正細胞性和正色素性貧血并伴有低促紅細胞生成素水平。貧血會惡化nOH，應進行檢查和治療。使用促紅細胞生成素(25-50iu/kg，皮下注射，每周3次)和鐵補充劑糾正貧血可能對nOH患者有益。

• 非藥物措施和患者教育：

• 避免咖啡因和酒精(利尿作用)；

• 避免含糖飲料(例如瓶裝果汁、蘇打水)，因為高血糖指數碳水化合物具有降血壓作用；

• 液體攝入量應為 2～2.5升/天；

• 鼓勵患者在健康飲食中添加1-2茶匙鹽來增加鹽攝入量,也可使用0.5～1.0克鹽片；

• nOH患者飲用0.5L水會顯著升高血壓。這可以用作救援措施，因為升壓效果雖然短暫，但很快(約30 分鐘達到峰值)；

• 體育鍛煉是治療方案的關鍵組成部分；

• 癥狀性nOH患者傾向不愿意直立并避免體力活動，進一步導致0H惡化，導致惡性循環；

• 應采用臥位或坐位進行鍛煉臥式固定自行車或劃船機、游泳；

• 學習特定的肢體加壓動作；

• 少食多餐并減少碳水化合物的攝入可以改善餐后低血壓；

• 高腰壓力襪/彈性腹部綁帶；

• 原發病治療。

• 藥物治療，尤其有癥狀時：增加血容量使用氟氫可的松；增加外周血管阻力使用米多君、屈昔多巴；選擇其中之一或兩者取決于每個患者的具體特征和需要以及外周交感神經去神經的程度。

《THM》

（1）OH是ATTRm患者自主神經功能障礙的一種突出且致殘的表現，影響估計40%～60% 的患者，降低生活質量。

（2）ATTRm的OH通常是神經源性的，也可能是淀粉樣心臟病引起的心力衰竭或腹瀉或藥物作用引起的血容量不足的結果。

（3）OH是可以治療的。停用潛在致病/加重藥物、患者教育和非藥物方法很有價值，應首先應用。

（4）藥物治療:氟氫可的松、米多君、屈昔多巴。

心肌淀粉樣變超聲特征及診斷思維

廈門大學附屬心血管病醫院 陳旭 主任

1、概念：心臟淀粉樣變(CA)是一種浸潤性限制型心肌病，由體內可溶性蛋白發生錯誤折疊形成不可溶的淀粉樣蛋白纖維，沉積于心肌間質，導致心臟形態和功能異常；90%以上CA的致病蛋白前體為免疫球蛋白輕鏈或轉甲狀腺素蛋白，前者多由骨髓漿細胞合成，后者由肝細胞合成；CA多系統性和特異性的臨床表現以及起病隱匿的特點，導致臨床誤診率較高，治療不及時。

2、臨床分型：AL型與ATTR型共占所有心肌淀粉樣變性診斷的95%；ATTRwt-CA的患病率被低估；ATTRwt-CA比以往認為的更常見，特別是在射血分數保留的心力衰竭(HFpEF)、瓣膜疾病、腕管綜合征的老年人中。

3、原理及臨床表現：

(1)ATTR-CA的心臟外“警示征”主要有:①雙側腕管綜合征;②腰椎管狹窄;③肱二頭肌腱斷裂;④玻璃體渾濁;⑤家族史。

(2)AL-CA的心臟外“警示征”有:①巨舌癥;②眶周紫癜;③漿細胞病。

(3)ATTR-CA和AL-CA共有的心臟外“警示征”包括:①多發周圍神經病變，伴有自主性神經功能異常;②蛋白尿;③腎功能不全。

（4）心臟內的“警示征”：

① 中老年反復發作的心力衰竭，以舒張性心力衰竭為初發表現;

② 既往有高血壓，突然轉變為正常血壓或低血壓;

③ 心電圖出現假性心肌梗死征象、QRS波低電壓或心臟傳導系統異常。

ATTRwt-CA患者中6%~16%可合并主動脈瓣狹窄，因此對于表現為低流速低壓差的重度主動脈瓣狹窄老年患者需警惕合并ATTRwt-CA。

4、超聲心動圖在心臟淀粉中的應用：

（1）CA診斷的金標準是侵入性心內膜心肌活檢。目前多模態影像技術在CA診斷中的應用正處于迅速推廣階段。

（2）超聲心動圖:簡便、安全、無輻射、可以在床旁進行，已經成為CA影像學檢查中不可或缺的工具之一。評估心臟結構和功能，重點是評估與淀粉樣蛋白浸潤相關的形態學表現，以評估心肌淀粉樣變性。

5、具體表現：

（1）心肌增厚與回聲改變：左心室壁增厚≥12 mm(CORI, LOE A)，通常為對稱性增厚，室間隔與左心室后壁厚度比<1.3。ATTR-CA中非對稱型肥厚比例可達23%，右心室和房間隔亦可受累增厚。左心室壁增厚與心電圖低電壓同時存在，對CA的診斷特異性較高。房間隔厚度大于6 mm曾被認為是診斷CA的高特異性指標，但容易存在測量誤差。在非組織諧波模式下，CA心肌回聲增強，呈“磨玻璃”樣改變，約30%的CA患者心肌呈顆粒樣強回聲。心肌顆粒樣強回聲是CA的常見超聲表現，但并非特異表現。

（2）心腔大小與心功能改變：

①心腔大小：雙心房增大，即使在竇性心律下仍可出現心房或心耳內血栓；左心室大小正常或減小；左心室相對室壁厚度〔(室間隔厚度+左心室后壁厚度)/左心室舒張末內徑〕>0.6。

②心室收縮功能：常規超聲心動圖的左心室射血分(left ventricular ejection fraction, LVEF)基本正常或降低；ATTRwt-CA患者中LVEF降低并不少見；組織多普勒顯示室間隔和左室側壁基底段收縮期峰值運動速度(s)<5 cm/s。伴有右心室收縮活動減弱時，可見三尖瓣環收縮期位移(tricuspid annular plane systolic excursion, TAPSE)降低。

患者常出現心室限制型充盈功能障礙，伴有心包積液和上下腔靜脈增寬。二尖瓣血流頻譜E峰高尖，E峰減速時間縮短<150 ms，A峰降低，E/A增高>2.0。血流頻諧隨呼吸變化不明顯，同時伴有肺靜脈血流頻D波增高，S波消失，甚至反轉，AR波增高。

組織多普勒顯示患者各時相心肌運動速度均降低<5cm/s。

（3）半點追蹤顯像和心尖保留：

① CA 患者通常表現為左心室心肌縱向應變降低，整體縱向應變絕對值<15%；縱向應變牛眼圖的“心尖保留”征象，區別于其他原因造成左心室肥厚的特異性表現；

② 定量“心尖保留”的方法：一是左心室心尖部平均縱向應變與(基底段平均縱向應變+中間段平均縱向應變)之比，該比值>1.0可將CA區別于肥厚型心肌病和主動脈瓣狹窄，鑒別診斷的敏感性和特異性分別為93%和82%。二是采用心尖四腔心切面，計算室間隔心尖段與基底段縱向應變之比。該比值>2.1識別CA所致左心室肥厚的敏感性為88%，特異性為85%。該比值>2.9診斷CA準確性最高。

（4）超聲心動圖識別CA的主要參考指標：出現的左心室壁CA增厚“警示征”的患者，同時伴有不能解釋≥12 mm，且左心室縱向應變呈“心尖保留”征象，推薦使用以下超聲心動圖指標，符合兩個及以上指標提示CA。

① 心室限制型充盈功能障礙;

② 在非組織諧波模式下，心肌呈顆粒樣強回聲;

③ 左心室整體縱向應變降低,呈“草莓征”;

④ 組織多普勒心肌運動速度收縮期s'峰，舒張早期e'峰和舒張晚期a'峰降低(均<5 cm/s，即呈5-5-5征)5；

⑤ 左心室相對室壁厚度(室間隔厚度+左心室后壁厚度)/左心室舒張末內徑>0.6；

⑥ 脈沖多普勒E/e'>11;

⑦ 房間隔或房室瓣增厚。

6、鑒別診斷：

（1）高血壓心臟病：高血壓病史，通常表現為左心室壁對稱性肥厚，心肌回聲均勻。多伴有左心室腔增大，不合并右心室壁增厚以及房室瓣增厚。如同時合并腎臟、腦血管等靶器官損害，需要與CA的多系統表現相鑒別。長期高血壓患者，如血壓突然正常或出現低血壓，同時伴有典型CA超聲心動圖表現，應警惕合并CA的可能。

（2）主動脈瓣狹窄：主動脈瓣葉明顯增厚，收縮期開放受限，瓣口面積減小。觀察到主動脈瓣區花色高速血流，連續多普勒測及顯著增高的主動脈瓣跨瓣流速和壓差。由于左心室后負荷的增加，可伴有左心室壁增厚但通常不合并右心室壁增厚。主動脈瓣狹窄可以是ATTR-CA的表現之一，并存率約6%~16%。對于低流速低壓差的重度主動脈瓣狹窄老年患者，需要考慮ATTR-CA的可能，此時，左心室縱向應變是否呈現“心尖保留”有助于鑒別診斷。

（3）肥厚型心肌病：一種常染色體顯性遺傳的原發性心肌病，主要由編碼心肌肌小節相關蛋白的基因發生致病性突變引起。左心室壁呈非對稱性肥厚，以室間隔為著，室間隔與左心室后壁的厚度之比>1.5，肥厚心肌回聲不均勻。室間隔向左心室流出道凸出可造成不同程度左心室流出道梗阻，二尖瓣前葉收縮期前移，可導致二尖瓣葉對合不良而出現瓣膜反流。心電圖特征與CA有明顯不同，肥厚型心肌病常表現為左心室高電壓，心前區導聯T波倒置。

7、其他系統性疾病或代謝性疾病引起的心肌肥厚:

8、ATTR型-CA診斷思維：2021 ESC 建議，在室壁厚度增加（≥12mm)伴心力衰竭、主動脈瓣狹窄或有警示體征/癥狀的個體中篩查CA，尤其是65歲以上的個體。

（1）65歲及以上射血分數≥40%的心力衰竭，左心室無擴大且左心室肥厚原因不明；

（2）心電圖無QRS高電壓表現；

（3）肌鈣蛋白持續低水平升高；

（4）老年人低壓差、 低流速的主動脈瓣狹窄，特別是合并右心室肥厚；

（5）因低血壓不耐受血管緊張素系統抑制劑和/或β受體阻滯劑；

（6）其他癥狀：

• 多發周圍神經病變，特別是伴有自主神經功能異常，如不明原因腹瀉及便秘、體位性低血壓，尿潴留、尿失禁等；

• 家族性周圍神經病變；

• 老年人雙側腕管綜合征和/或腰椎管狹窄;青中年出現雙側腕管綜合征時也要警惕；

• 反復雙眼白內障，特別是年輕人出現反復雙眼白內障。

對于出現以上“警示征”的高危人群，可考慮進入ATTR-CA確診流程。借助以上臨床評分工具可更好地識別HFPEF患者應評ATTR-CA的可能性，按照如下圖示步驟進行評估。

9、ATTR型-CA——廈心 超聲經驗

（1）盡管依據“021 ESC 建議，在室壁厚度增加（≥12mm)伴心力衰竭、主動脈瓣狹窄或有警示體征/癥狀的個體中篩查CA，尤其是65歲以上的個體”，而廈門心血病醫院在發現55歲以上個體，排除繼發性室壁厚度(≥12mm)者，即刻行GLS檢查。

（2）提高認識，改善診治流程，ATTR并非罕見：ATTR-CA篩查項目通過IVS、年齡、GLS等參數，提高了淀粉樣變患者的檢出率。

病例分享 1

基本信息：患者男，58歲，以“發現心肌肥厚3月余”為主訴入院。

現病史：3月前無明顯誘因出現腹脹不適，無腹痛、腹脹，無心悸、胸悶、胸痛不適，就診當地縣醫院查心臟彩超提示左室壁彌漫性增厚。為求進一步診治，遂于我院超聲科門診。

心電圖：竇性心律；Ptf-V1異常；I度房室阻滯；輕度電軸右偏 Q-Tc間期延長；V1、V2導聯異常Q波；部分ST-T改變，請結合臨床。

心臟超聲——2021-11-30：

（1）左室壁對稱性明顯增厚，增厚的心肌回聲呈顆粒狀增強；雙房擴大;房間隔增厚;右室壁增厚；輕度二、三尖瓣反流。

（2）二尖瓣血流頻譜E峰高尖，E/A增高>2.0；組織多普勒顯示患者各時相心肌運動速度均降低；舒張功能Ⅲ級減退；縱向應變牛眼圖的“心尖保留”征象。

其他影像學檢查：

病理活檢結果：

（1）右室間隔心內膜心肌活檢提示心肌淀粉樣變，結合臨床ATTR型可能性大。免疫組化結果:Kappa(+)、Lambda(-)，TTR(+),APO A1(+),APO AII (+)，APO IV(+)，AA(-)；

（2）心肌活檢電子顯微鏡檢查:肌纖維萎縮，其間隙內見直徑10nm細纖維結構雜亂分布;

（3）診斷:心肌活檢符合淀粉樣變;

（4）免疫電鏡:膠體金免疫電鏡標記:kappa(-)、Lambda(-)，TTR(+++)，符合淀粉樣變(ATTR型)。

隨訪（2024-06）：結合相關檢查明確心臟淀粉樣性，予氯苯唑酸治療后

病例分析 2

基本信息：患者男，55歲，以“頭暈、雙下肢無力、腹瀉1年余”為主訴入院。

現病史：患者近1年余無明顯誘因出現頭量,多與體位變化相關,病程中有5次頭量后出現一過性意識喪失,持續數秒鐘可改善,患者自覺近1年活動耐量逐漸下降,雙下肢無力,自覺雙膝以下緊細感,同時伴有足底麻木,有持續腹瀉,無腹痛、腹脹,曾于2024-02-29外院行肌電圖檢查提示雙下肢周圍神經源性損害(感覺、運動均受累)。給予“氟桂利素膠囊、尼麥角林片、甲鈷胺、維生素B1”治療后癥狀無明顯改善。

心電圖：

心動超聲：心肌對稱性肥厚，顆粒表現不明顯；

超聲心動圖：

其他影像學檢查——PYP：心肌顯影，提示TTR型心肌淀粉樣變的可能性較大：

實驗室檢查：可見游離輕鏈增高；

最終診斷：通過基因檢測，明確心肌淀粉樣變（ATTR型）

從3個病例看看如何錨定轉甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病（ATTR-CM）的診斷

中南大學湘雅醫院 漆泓 教授

病例分析 1

基本信息：患者男，60歲；主訴反復胸悶氣促1年余，加重伴浮腫10余天。

現病史：患者于1年前勞累后出現胸悶，每次持續數分鐘，休息后緩解，活動后氣促，表現為上3層樓氣促明顯，需休息緩解，夜間需高枕臥位。無胸痛心悸、咳痰咳嗽等不適，前往當地醫院就診，完善心電圖提示竇性心動過速、肢導聯低電壓、胸前導聯R波遞增不良，診斷考慮冠心病，予以復方丹參滴丸治療后癥狀仍反復。近10余天，患者覺胸悶氣促癥狀加重，表現為步行100米即氣促明顯，伴有雙下肢凹陷性水腫，再次前往當地醫院就診，當地醫院完善BNP示5592pg/ml，CT提示心臟增大及肺內異常改變，心包、胸腔積液伴右下肺壓迫性肺不張，考慮心衰合并肺部感染，予以擴冠，穿刺引流胸腔積液1300ml等對癥處理(具體不詳)，患者胸悶氣促癥狀稍有好轉。現患者為求進一步診治，前往我院門診就診，門診以“1、心力衰竭;2、冠心病"收入我科。起病以來，患者精神一般，飲食尚可，睡眠欠佳，大小便正常，體重未覺明顯癥狀。

其他病史：無特殊；家族史無特殊遺傳病史及類似病史可循。

體格檢查：體溫:36.5℃，呼吸:18次/分，脈搏:68次/分，血壓:126/64mmHg。慢性病容，自主體位，頸靜脈充盈。雙下肺呼吸音低。雙下肢輕度水腫。心界叩診不大，心率68次/分，心律齊，S1低，P2>A2，各瓣膜未聞及明顯雜音。

（心電圖）

動態心電圖提示多發房性早搏，T波改變；

（心臟彩超提示顆粒狀回聲）

（核磁共振提示考慮心肌淀粉樣變性）

（PYP顯像）

血清電解質、甲功三項、血脂、肝功能、大小便常規、心肌酶學、腎功能、糖化血紅蛋白、血常規、凝血功能正常：

遺傳性疾病基因檢測報告：

病例分析 2

——突變型的ATTR-CM

基本信息：患者男，60歲，主訴血壓低，四肢發麻1年，加重2周；

現病史：患者一年來血壓偏低，四肢發麻手套襪套感，近兩周病情加重，頭暈黑朦感，最低血壓68/42mmHg，為進一步求診來我院門診就診；

其他病史：無特殊；

體格檢查：體溫:36.5℃，呼吸:18次/分，脈搏:62次/分，血壓:93/62mmHg。消瘦，慢性病容，自主體位，頸靜脈充盈。雙下肺呼吸音低。雙下肢輕度水腫。心界診不大，心率68次/分，心律齊，S1低，P2>A2，各瓣膜未聞及明顯雜音。

（心電圖）

（心臟超聲）

（核磁共振）

（肌鈣蛋白）

（尿清鏈、血清鏈）

（血液科會診意見）

（基因檢查結果）

病例分析 3

——漿細胞性的心肌淀粉樣變

基本信息：患者男，68歲，4.46門診就診，4.28入院；

現病史：患者2年前無明顯誘因出現腹瀉，半年前癥狀加重，進食后半小時左右可出現腹瀉，進食油膩食物后癥狀加重，大便呈水樣，黃色，每日4～5次，無明顯腹痛，腹脹，嘔心，嘔吐，反酸燒心等，患者多次腹瀉后出現頭暈，去年7月份出現黑朦，暈厥，今年頻率增多，達10～12次。2025年1月于湘雅附二就診，完善相關檢查，胃腸鏡提示結直腸息肉，并予以盲腸局部腫物EMR術+結直腸多發息肉切除術后，術后病理提示管狀腺瘤(未見報告)，患者術后腹瀉未見明顯好轉。為求進一步診治，以“腹瀉查因”收治入院。患者睡眠可精神差，食欲差，小便頻，體重下降10kg。

既往史：2025年4月行起搏器置入術，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病病史；否認“肝炎、結核、艾滋、梅毒”等傳染病病史及密接史；否認重大外傷史；否認輸血史；否認藥物過敏史；預防接種按計劃完成。

體查：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓89/67mmHg，患者神志清晰，貧血病容，淺表淋巴結未觸及，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率78次/分，律齊，未聞及心臟雜音及額外心音。腹部平軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音較活躍。雙下肢無水腫，病理征陰性。

輔助檢查：2025-4-8，邵陽市中心醫院，24小時動態血壓:收縮壓最大值122mmHg(5:23)，最小值75mmHg(11:16);舒張壓最大值79mmHg(1:46)，最小值39mmHg(18:45)。

左下腹高密度影 考慮腸管術后所致6盆腔高密度影 考慮淋巴結鈣化4月22日邵陽市第二人民醫院腹部盆腔顱腦CT：1、腦萎縮；2、主動脈硬化；3、肝囊腫 ；4、前列瑔瘤。

湘雅附二，小腸CTE：1、盲腸術后改變；2、直腸黏膜增厚強化；3、肝多發囊腫；4、左腎囊腫；5、膀胱憩室；6、盆腔右側結節狀鈣化灶，淋巴結鈣化可能性大。

外院心臟彩超：輕度二三尖觸反流，左室順應性減退。

擬診討論：

（1）腹瀉查因，患者兩年前出現反復腹瀉，每日達4～5次，半年前癥狀加劇，多達10-12次，1月于湘雅附二完善胃腸鏡，并予以盲腸局部腫物EMR術+結直腸多發息肉切除，癥狀未見好轉。目前腹瀉原因不明，必要時需完善胃鏡檢查。

（2）中度貧血，既往診斷明確。

（3）痔瘡，既往診斷明確。

（4）反流性食管炎，既往診斷明確。

（5）慢性非萎縮性胃炎，既往診斷明確。

（6）心律失常(病態竇房結綜合征)，既往診斷明確。

（7）體位性低血壓，既往診斷明確。

（8）肝囊腫，既往診斷明確。

（9）肺結節(雙肺LU-RADS2)，既往診斷明確。

（10）前列腺增生，既往診斷明確。

（11）手術后狀態(盲腸局部腫物EMR術，結直腸多發息肉電凝切除，永久起搏器置入術后)，既往診斷明確。

心內科專家參加基金會診——懷疑心臟淀粉樣病變，及時讓患者補充心臟超聲，如下：

1、ATTR-CM的警示征：

ATTR-CM患者臨床表現為典型的心衰癥狀——呼吸困難、疲勞和水腫：

ATTR-CM患者的心臟外癥狀/體征：

對于存在ATTR-CM的風險患者人群，需要進行篩查：

ATTR-CM高危患者畫像：

2、ATTR-CM的診斷流程：

排除AL型淀粉樣變性：

3、疑似ATTR-CM的確診方法：

無創檢查：核素顯像,兩種定量心肌99mTc-PYP攝取的方法

有創檢查：組織活檢和淀粉樣蛋白分型

有創檢查：活檢對淀粉樣蛋白分型的重要性

基因檢測與咨詢：

內容小結：

Part3 精彩討論

問題一：如何提高ATTR-CM的高危篩查，請談談您的看法，分享下您印象深刻的某個病例?

問題二：您在臨床(超聲)工作中，遇到哪些癥狀會明確提示CA,請分享下您的經驗。

問題三：心超診斷提示明確，會給臨床帶來哪些獲益或困難點?請談談您的看法?

• 四川大學華西醫院 張慶 主任

今日，三位講者圍繞不同臨床角度進行了講題分享。淀粉樣變合并低血壓是臨床中常見的現象，正如之前所提及的，部分醫生在面對此類低血壓患者時，不應直接給予靜脈升壓藥物。這一臨床場景在臨床實踐中頗為常見，我十分認同潘主任的觀點，即我們需與其他學科的其他醫生做好溝通。在處理此類情況時，作為醫生，如何應對患者出現的低血壓，以及如何在心理上做好應對，是值得探討的問題。

第二位講者闡述了從超聲角度對淀粉樣變進行篩查和診斷的方法，并分享了其在心臟超聲領域的寶貴經驗。

漆泓教授則通過三個典型病例展開講解。以第一個病例為例，患者年僅60歲，從其典型的心臟及心臟外表現以及后續檢查結果來看，最終確診為ATTR。漆泓教授通過這三個典型病例，為我們分享了ATTR - CM的典型特征，即警示征，同時也介紹了診療步驟及當前的治療方法。

然而，今日我們聚焦的重點在于ATTR - CM的早期發現與篩查。就我個人感受而言，我們舉辦或參與了許多相關培訓。無論是參會的講者、討論嘉賓，還是直播間的同道們，若遇到疑似ATTR - CM的患者，相信都不會輕易錯過。但為何我國ATTR - CM，尤其是野生型的檢出率如此之低，與鄰國日本相比，同樣是亞洲人種，發病率卻存在較大差異。究竟是我們實際病例較少，還是未能有效檢出患者？我認為，問題可能在于基層醫生未能將疑似患者轉診至我們這樣的中心。盡管我們在授課時強調確診ATTR - CM需要進行PYP檢查、核磁等，但基層醫生可能因缺乏相應診療手段而放棄。因此，我們有必要搭建轉診平臺，或者強調以不明原因的心肌肥厚為切入點。此前，我們已聯合制定了左室肥厚的臨床路徑專家共識，但仍需加大宣傳力度。今日我們召開會議探討ATTR - CM，但篩查工作并非僅針對ATTR-CM這類罕見病。若搭建好轉診平臺，以心肌肥厚為切入點，不僅ATTR-CM相關疾病能被篩查出來，法布雷病等其他疾病也能得以發現。實際上，搭建的平臺并非僅為ATTR-CM服務，這是我個人的看法。在此過程中，超聲醫生發揮了重要作用。

就我個人觀察，淀粉樣變導致的心肌肥厚與常見的由心肌疾病、高血壓引起的心肌肥厚截然不同。超聲具有一些特征性表現，這些特征并非一定要通過量化測量如應變率、縱向應變等來判定，很多時候通過肉眼觀察即可，例如顆粒狀改變、異常肥厚、E/e'比值增大等。我們可以教會基層醫院醫生運用簡便的方法進行初步篩查，一旦發現疑似病例并提出疑問，及時轉診，這樣或許能發現更多患者。我個人認為，超聲是一個很好的篩查入口。同時，我們確實需要簡化篩查步驟。雖然關于ATTR - CM的理論、數據及指標眾多，但越到基層，越難以全面實施。我們為ATTR - CM患者繪制了診療流程圖，患者可能出現心臟表現、心臟外表現以及不可解釋的植物神經改變、心肌肥厚等，超聲也具有特征性表現。若此類患者被送至我們面前，確診的可能性較大，漏診的可能性較小。我始終覺得，在某些環節上可能還存在未打通之處。

• 廣東省人民醫院 費洪文 主任

張慶教授此次的分享尤為關鍵，她指出，大型三甲醫院在心肌病的診斷流程方面通常較為規范。然而，實際情況是，眾多患者的首診并非在大型三甲醫院，而是在基層醫院。在基層醫院，從事超聲檢查的醫生中，許多并非專門進行心臟超聲檢查，而是需要兼顧多個部位的超聲檢查工作。因此，當這些醫生發現心肌肥厚的情況時，往往會自然而然地聯想到高血壓或肥厚型心肌病。但實際上，根據我們的臨床經驗，若心臟超聲提示室間隔增厚超過12毫米（無論是對稱性還是非對稱性增厚），且心電圖未呈現等比例的高電壓表現，那么此類患者可能并非單純的肥厚型心肌病，需要重點排查是否存在心肌淀粉樣變等其他疾病。因為高血壓、腎功能不全、肥厚型心肌病以及主動脈狹窄等疾病所引發的心肌肥厚，往往也會伴隨心電圖的相應改變。

鑒于此，我們是否可以開展大數據研究，深入探究心電圖與心臟超聲所顯示的心肌肥厚之間的匹配性。對于那些心電圖與心臟超聲結果不匹配的患者，可重點進行心肌應變檢查。不過，基層醫院往往缺乏開展心肌應變檢查、磁共振檢查以及核醫學檢查的能力。因此，當出現心臟超聲與心電圖顯示的心肌肥厚不匹配的情況時，建議將患者轉診至具備相應檢查能力的上級醫院，這樣或許更有利于患者的診治。

需要指出的是，心臟超聲中一些較為典型的心肌病征象，如房間隔增厚、顆粒狀改變等，若采用藥物治療，患者的預后可能并不理想。因此，若能在患者病情尚未發展到典型階段、圖像表現不甚典型時，便進行早期篩查，或許能夠更早地發現患者，從而中斷不良的疾病進程，改善患者的預后。以上是我的觀點，謝謝大家！

• 福建醫科大學附屬第一醫院 趙文香 主任

在臨床工作中，令我印象最深刻的ATTR型心肌淀粉樣變病例發生在我剛參加工作約十年前。當時，一位老年患者在皮膚科就診期間，于病房內突發心臟驟停。我們立即為其進行心肺復蘇，成功挽救患者生命。隨后，通過心臟超聲檢查發現，患者左室壁呈對稱性增厚，厚度達15毫米。心電圖檢查提示高度房室傳導阻滯，遂為其植入起搏器。然而，術后患者仍反復出現心衰癥狀。直至我們深入學習心肌淀粉樣變相關知識后，才對其進行PYP等進一步檢查，最終確診為ATTR-CM型心肌淀粉樣變。

回顧該病例，我們認真反思、深入挖掘后發現，其實存在諸多線索提示這一診斷。患者既往存在雙側腕管綜合征，長期被診斷為退行性病變類的骨骼病變；且長期檢測到肌酸激酶輕度升高，肌鈣蛋白也有輕度升高；心電圖提示電壓異常，心臟超聲顯示心臟肥厚，但是患者卻無高血壓病史，亦無主動脈瓣狹窄等表現，這一病例提醒我們，對于此類患者，需關注心臟外的多種表現。超聲心動圖雖是篩查心臟肥厚的一線工具，但無法鑒別ATTR型還是AL型心肌淀粉樣變，需進一步完善其他檢查。目前，我院已開展十余例心內膜心肌活檢，為心臟肥厚患者提供病理學及其他精準診斷依據。

隨著對相關知識的不斷學習，超聲醫生對左心室肥厚的診斷愈發謹慎。過去，我們可能僅根據心臟超聲顯示室壁增厚（如約15毫米）便診斷為肥厚型心肌病，但如今已不敢如此輕易下結論。多位主任也提到，ATTR型心肌淀粉樣變的診斷需多學科會診，因其臨床表現缺乏特異性，患者除就診于心外科、心內科外，還可能因神經癥狀就診于神經內科，因血液系統癥狀就診于血液科，因腹瀉就診于消化科，因皮疹就診于皮膚科等。因此，多學科溝通至關重要。

對于臨床懷疑為淀粉樣心肌病的患者，我們首先應進行心電圖、超聲心動圖及心臟磁共振等檢查，以輔助篩查與診斷。其中，PYP心肌核素顯像對ATTR型心肌淀粉樣變具有較高的敏感性和特異性，需與核醫學學科合作開展。此外，相關檢查還有助于區分AL型與ATTR型心肌淀粉樣變。患者確診后，均需進行基因檢測，以明確是遺傳型還是野生型。對于遺傳型患者，需進行家族遺傳咨詢及基因阻斷治療。

綜上所述，聽完各位老師的講課與討論，我們深刻認識到多學科團隊（MDT）在心肌淀粉樣變診斷與治療中的重要性，建立全院心肌病數據庫亦十分必要。

• 中南大學湘雅醫院 馬靜 主任

我是一名專門從事心臟超聲檢查的醫生，主要承擔門診患者以及住院患者的心臟超聲檢查工作。在從事此項工作的十余年間，我積累了關于ATTR型心肌淀粉樣變病例診斷的一些體會。我所診斷的ATTR型心肌淀粉樣變病例，大多并非源自我們心內科。盡管我們的心超室隸屬于心內科，但典型的ATTR型心肌淀粉樣變病例，往往來源于其他科室，例如消化內科（如教授們提到的伴有腹瀉雜音的患者）、神經內科（如伴有周圍神經病變、腕管綜合征的患者），還有一些癥狀復雜、難以明確就診科室，最終在全科醫學就診的患者，我也曾診斷過兩三例。

在診斷過程中，我首先會關注心臟超聲圖像。此類患者常表現為左心室肥厚，但與高血壓或肥厚型心肌病等導致的肥厚不同，其回聲具有顆粒狀或磨玻璃樣改變，經驗豐富的心超醫生對此會有清晰的認識。其次，淀粉樣變性屬于浸潤性心肌病變，除心肌外，還常累及房間隔及瓣膜。正常情況下，瓣膜較為纖細，而淀粉樣物質沉積后，瓣膜和房間隔會出現典型的增厚表現。此外，患者還可能合并心包積液等情況。由于臨床工作量較大，我有時無法為每位患者進行細致的GLS檢查去看草莓征或觀察瓣膜形態，但我會快速評估心臟舒張功能，通過測量二尖瓣前向血流及組織多普勒參數（如E/e'比值），若該比值常大于15，我會更加懷疑心肌淀粉樣變的診斷。同時，我會詳細詢問患者的病史，綜合各方面信息，初步判斷并診斷為心肌淀粉樣變，隨后開展進一步的排除診斷工作。

對于基層醫生而言，其實并不一定需要立即進行GLS，根據我的經驗，僅通過心臟超聲表現，往往就可以高度懷疑心肌淀粉樣變。然而，基層醫院醫生對這類疾病的認識可能相對不足，不像省市級三甲醫院，尤其是超聲科醫生，可能接觸較少，甚至有些醫生未曾聽聞過淀粉樣變性，更不用說了解其心臟超聲特征。因此，我認為加強臨床醫生與心超醫生之間的溝通，以及針對基層醫院醫生的培訓工作至關重要。可以通過定期授課、展示典型病例等方式，提高基層醫生對心肌淀粉樣變的認知水平。

我曾遇到一位60多歲的老年男性患者，他長期反復腹瀉，輾轉多家醫院均未明確診斷，最終到我這里就診。我安排他入住消化內科，并最終確診為心肌淀粉樣變。隨后，患者進行了PYP顯像及基因診斷，進一步證實了診斷結果。該患者前期輾轉多家醫院，耽誤了較長時間，這更加凸顯了提高基層醫生對心肌淀粉樣變認知水平的重要性。

Part4 會議總結

感謝專家們帶來的深刻討論。我們深切認同，當前眾多基層患者因種種原因被漏診。為此，我們必須加大力度，吸引更多基層醫生投身到罕見病診治工作中來。當然，這并非簡單的疾病知識培訓，更重要的是建立有效的溝通機制，以提升基層醫生的診療能力。我們期待未來能發現更多潛在患者。

從大數據、人工智能角度展開的分享，十分前沿。當前，將AI技術融入臨床工作，有助于我們更早地識別高危患者，為罕見病診治開辟了新思路。罕見病救治涉及多學科協作，深入探討這一環節至關重要。基層醫生在罕見病救治質量提升方面，面臨的難點是罕見病救治的關鍵，尤其是ATTR野生型心肌淀粉樣變，在于基層醫院的廣大基層醫生若能盡早識別患者并及時轉診，將極大推動此項工作。

張慶主任特別提到，由楊杰孚主任、董吁鋼主任牽頭，張慶主任、陳藝莉主任以及金瑋院長等有幸作為主要執筆者之一，共同撰寫了《左心室肥厚診斷和治療臨床路徑中國專家共識2023》。該共識發表于2024年1月的《中國循環雜志》，其亮點在于詳細闡述了診斷流程，有效解決了如何讓基層醫生盡快從蛛絲馬跡中發現左心室肥厚患者，并按照級聯方法轉診的問題。

我們采用了一種創新的方式，即利用APP進行三級醫生會診。地區龍頭醫院作為二級醫生，負責發展區域內的基層醫生。遇到疑難患者時，可在APP中發起三級醫生共同討論。我們作為上級團隊，由十多位醫生組成，涵蓋腎科、神經科、遺傳學等多個領域。其他醫生若需與這些專家討論，可在對話框中直接溝通，形成簡單的多學科會診群，無需每次專門約定時間。相信這種方式能為基層醫院帶來更多學習和探討的機會。

非常榮幸，今天為大家帶來了三個精彩的講題。更令人振奮的是，后續幾位討論專家分別從基層醫院篩查、多學科協作以及AI應用等角度，探討了如何發現更多罕見病患者，尤其是加強基層醫生培訓，吸引更多基層醫生加入罕見病診治行列。

最后，再次感謝三位講者、四位討論專家以及線上陪伴我們至最后的各位專家同道。特別感謝基金會的支持，以及輝瑞投資有限公司、華醫心誠醫生集團、百世諾北京醫療檢驗實驗室對本次“名偵探ATTR心超診斷病例討論群”活動的贊助與平臺支持。

感謝各位參會和觀看欄目的人員，請大家掃碼進入“名偵探ATTR心超診斷病例討論群”，謝謝大家。

文內觀點針對特定病例，不具備廣泛臨床指導意義，請勿簡單模仿，以免對患者帶來負面影響。對于盲目模仿文中方法帶來的不良后果，本公眾平臺將不承擔任何責任。

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