棗莊市異地就醫直接結算量突破73萬人次，醫保基金支付5.85億元，同比增長3.8%

大眾網記者 田甜 棗莊報道

6月23日下午，棗莊市“完善異地就醫直接結算政策 提升群眾就醫獲得感”新聞發布會舉行。記者從發布會上了解到，今年以來，棗莊市異地就醫直接結算總量達73.36萬人次，醫保基金5.85億元，較去年同期增長3.8%。

棗莊市醫保局局長王英，市醫保局黨組成員、副局長（新聞發言人）劉亞波，市醫保局黨組成員、市醫保中心主任馮憲輝，市中區醫保局黨組書記、局長劉加越出席發布會并回答記者提問。

王英介紹說，隨著經濟社會發展和人口流動加速，群眾異地就醫需求持續增長。今年以來，棗莊市全面落實國家、省醫保局部署，以規范備案、優化政策、數字賦能為重點，推動異地就醫直接結算服務提質增效，切實保障醫保基金安全運行。

總體運行情況

今年以來，棗莊市異地就醫直接結算工作總體運行平穩。全市異地就醫直接結算總量達73.36萬人次，醫保基金5.85億元，較去年同期增長3.8%。具體表現為：作為參保地共結算46.51萬人次，醫保基金支出4.82億元，其中職工醫保占比48.95%、居民醫保占比51.05%；作為就醫地共結算26.85萬人次，醫保基金匯入1.03億元，其中職工醫保占比62.15%、居民醫保占比37.85%。這些數據既反映了群眾對優質醫療資源的迫切需求，也為進一步深化醫保改革提供了重要參考。

工作成效

備案服務全面優化升級

創新推出“自助備案+48小時快速備案”雙軌制服務模式，為參保群眾提供更加精準高效的備案服務。“異地長期居住人員”推行就醫地居住證、居民戶口簿、參保地工作單位派出憑證、異地工作勞動合同跨部門互認。省內臨時外出就醫全面取消備案手續，實現“零門檻”直接結算；跨省臨時外出就醫推行“零材料”自助備案，實現“備案即享”。進一步豐富服務渠道，在保留傳統窗口、電話備案的基礎上，拓展國家醫保服務平臺APP、微信小程序等線上辦理渠道，讓群眾切實感受到“掌上秒辦”的便利。

差異化報銷政策初顯成效

堅持以保障參保人權益為根本，充分發揮差異化報銷政策的杠桿調節作用。自今年4月1日以來，將“臨時外出就醫人員”首先自付比例統一調整為20%，覆蓋住院、門診慢特病和普通門診三大醫療類別。政策實施以來成效顯著：基金使用更加規范，自今年4月1日以來非必要外出住院就醫基金支出同比下降5.61%，有效提升了基金使用效率；就醫秩序明顯改善，本地醫療機構就診率顯著提升，利于推動“基層首診、雙向轉診”的科學就醫格局；保障重點更加突出，在控制非必要跨區域就醫的同時，確保異地長期居住群體獲得與本地就醫相同的待遇保障，真正實現了實現了“剛性需求充分保障、非必要就醫合理引導”的政策效果。

數字賦能拓展直接結算服務邊界

全面推進“互聯網+醫保”服務模式，持續擴大異地就醫直接結算覆蓋面。目前，全市已有163家住院醫療機構、490家門診機構、83家門診慢特病以及1408家定點零售藥店接入異地就醫直接結算系統，省內及跨省住院、普通門診直接結算率持續保持在90%以上，門診慢特病跨省直接結算率達80%以上。推出“醫保服務短信通”便民舉措，通過智能化信息系統主動向參保群眾推送備案審核結果、備案到期提醒等重要信息，讓群眾實時掌握業務辦理進度，真正實現“讓數據多跑路，讓群眾少跑腿”的服務目標。

新聞伴讀

發布會現場問答實錄

記者：剛才提到，4月1日以來異地就醫政策有所調整，能否介紹一下這次調整對參保人外出就醫有哪些影響？

王英：根據山東省醫保局 財政廳《關于進一步加強異地就醫直接結算管理服務的通知》（魯醫保發〔2024〕58號）要求，本次政策調整主要涉及兩個方面：一是規定了自2025年4月1日以來，我市臨時外出就醫人員個人首先自付比例統一為20%，涵蓋住院、門診慢性病和普通門診3種類別。也就是說，參保職工和居民省內或者跨省就醫的，在基本醫療保險定點醫療機構發生的、?符合醫保支付范圍?的醫療費用個人首先自付20%以后，再按照我市同級醫療機構報銷政策進行報銷。二是異地長期居住人員由原先的“承諾制備案”改為“快速備案”，參保人需要提供就醫地居住證、居民戶口簿、參保地工作單位派出憑證或異地工作勞動合同之一的證明材料進行備案核驗。這一規定對異地長期居住人員備案服務提出了更完備的要求，對保障異地長期居住的真實合規性、基金的安全高效使用具有重要意義。

記者：請問參保人員在異地就醫時需要做哪些準備？有什么注意事項？

劉亞波：異地就醫直接結算流程可以概括為：先備案（省內臨時外出免備案）、選定點、持碼（卡）就醫。

“先備案”是指在異地就醫之前辦理備案或按規定補辦備案，這是實現異地就醫直接結算的前提，因為參保人員只有通過辦理備案、選定就醫地，才能將參保信息關聯到就醫地的醫療機構。

“選定點”是指通過備案選定就醫地后，參保群眾可根據自己的就醫需求，自行選擇就醫地的聯網醫療機構進行就醫。目前，根據醫療機構的級別、服務能力不同，住院、普通門診、門診慢特病的聯網醫療機構范圍也不同。具體的異地聯網醫療機構名單，可通過國家醫保服務平臺APP、“魯醫保”小程序等途徑進行查詢。

“持碼（卡）就醫”是指在異地就醫結算時，應出示醫保碼或社保卡。沒有帶實體社保卡的參保人員，可通過國家醫保服務平臺APP激活醫保電子憑證，在醫療機構掃碼設備支持的情況下，通過醫保電子憑證完成異地就醫直接結算。

需要注意的是，目前異地就醫直接結算實行“就醫地目錄，參保地政策”。簡單說就是，異地就醫時哪些項目、耗材、藥品能納入醫保報銷，按照就醫地的目錄和規定執行，而具體的報銷比例是多少，最高能報多少，則按照參保地的政策和規定執行，這點與本地醫保待遇結算有所不同。

記者：您剛才提到醫保部門即將推行生育保險省內異地直接結算，可以簡單介紹一下這項工作進展嗎？

馮憲輝：我市積極推進生育保險省內異地直接結算改革，著力構建生育友好型醫療保障體系。作為全省醫保經辦“揭榜掛帥”試點城市，我們率先在滕州市中心人民醫院和滕州市婦幼保健院開展職工生育保險住院分娩費用省內異地直接結算試點工作。這項工作，我們將分三個階段推進：

1.試點先行階段：

2025年6月底前，按照“先易后難、穩步推進”原則，建立標準化結算流程和服務規范，重點做好兩家試點醫院職工生育保險住院分娩費用省內異地直接結算上線運行和經驗總結；

2.全面推廣階段：

在總結試點經驗的基礎上加快擴面提質，在2025年9月底前將服務范圍擴大至全市所有具備資質的三級醫療機構，實現職工生育保險省內異地結算全面推開；

3.服務升級階段：

逐步擴大結算項目范圍，積極探索推進居民生育住院分娩醫療費省內異地直接結算、省內異地生育后生育津貼“即申即享”等其他工作。

這項改革將有效減輕我市參保群眾異地生育的醫療費用墊付負擔，真正實現“數據多跑路、群眾零跑腿”的服務目標。我們將持續優化服務流程，提升結算效率，著力打造“即時結算、一次辦好”的便民服務模式，讓參保群眾享受到更加便捷、高效、溫暖的生育醫療保障服務體驗。

記者：在異地就醫時，因特殊情況未能在醫保定點醫療機構結算的，該怎樣進行報銷？

劉加越：在異地就醫時，因特殊情況未能直接結算的參保人員，我市提供醫療費用手工報銷現場及線上辦理渠道。

現場辦理：可在參保地經辦機構進行申辦。

線上申請：可通過“棗莊醫保”微信/支付寶小程序線上申報，點擊“我要辦事-異地就醫手工報銷申報”即可辦理。

門診費用報銷申辦材料：普通門診病歷，醫院收費有效票據，費用清單，中藥處方（門診慢性病使用中藥時提供）；

住院費用報銷申辦材料：醫院收費有效票據，費用清單，出院記錄（診斷材料）；屬于意外傷害情形的，須提供病歷復印件、第三方賠付材料（或個人書面承諾書）。