美國一公司醫保詐騙受罰10億美元 過去8年醫保欺詐超1000億美元

美國政府最痛恨的違法行為之一是醫保欺詐。

根據HHSOIG數據，2016年～2023年間，因欺詐、浪費和濫用導致的“不當支付”累計超過1000億美元。然而，這只是美國醫保欺詐的冰山一角。

盡管美國在監管和處罰方面毫不手軟，不過在利益面前，很多公司不惜鋌而走險。

美國一公司醫保欺詐被罰10億美元刑罰

最近，又一家美國公司因醫保欺詐而處以10億美元罰款及刑罰。

2025年6月，美國司法部公開宣布，對Power Mobility Doctor Rx, LLC（以下簡稱DMERx）及其CEO Gary Cox處以創紀錄的10億美元罰款和刑責。

據悉，這是近幾年美國繼輝瑞制藥和葛蘭素史克受罰以后，出現的又一起因騙保案而產生的大額罰款。

案情的原由是：

Power Mobility Doctor Rx, LLC (DMERx) 運營著一個互聯網平臺，將藥房、耐用醫療設備 (DME) 供應商和營銷商與遠程醫療公司聯系起來，他們將目標鎖定在數十萬名聯邦醫療保險受益人身上，通過誘導這些人，讓他們同意接受醫學上不必要的矯形支架、止痛膏和其他物品，繼而向保險公司騙保。

美國司法部刑事部門負責人馬修·R·加萊奧蒂表示：被告精心策劃了一項大規模詐騙政府醫療福利的計劃，偽造醫囑，向保險公司收取超過10億美元的費用。

這一欺詐行為觸及上百萬人，騙取醫保資金逾10億美元，醫保與聯邦保健計劃共支付了至少3.6億美元。

這引起了美國監管部門的震怒。對于醫療詐騙，美國政府始終是高壓監管，處置違規違法企業絲毫不會手軟手。

比如，美國公開信息顯示，2009年輝瑞因虛假處方受罰23億美元，但其中民事部分為2億美元左右，刑事部分約1.3億美元。那么，為什么美國政府對問題醫療公司，或者醫保欺詐從重處罰，但仍然難以根治呢？

一切，都是為了利益。

互聯網欺詐更加隱蔽

值得關注的是，這些案件中，DMERx并非傳統醫療提供商，而是“醫生處方”和供應鏈的互聯網中介。通過線上系統生成醫囑，連接不了解真相的患者、處于監管邊緣的藥房與制造商，實現大規模資金流動。

美國在線問診的初衷，是為了方便更多患者，通過線上問診，可以幫助患者進行治療。但這種虛擬主化的網絡問診，給中介帶來了可乘之機，也凸顯出監管盲區。

網絡問診的特點是，醫生不需要和患者面對面，僅電話、遠程簽名即可。甚至可能未與患者接觸，但非常容易形成回扣機制合法遮掩，形成利益閉環。

而這，也正是DMERx抓住了這一特征和監管盲區，通過電視廣告、郵寄等方式誘導老年人提供個人信息，然后制造虛假處方以謀取利益。

美國鼓勵“吹哨人”揭開醫保詐騙

早在2007年，美國就設立“醫療欺詐突擊隊”，在27個轄區內設9個工作組，專門打擊醫療欺詐行動，至今已起訴5800余被告，涉及金額超300億美元。

2019年時，美國制定了《Stark法》和《反回扣法》（Anti-Kickback Statute）等法規，以阻止醫療服務過程中因回扣導致的不正當利益分配。

醫保欺詐一旦證實，司法部不僅能追繳違法所得，還能按《False Claims Act》（聯邦欺詐索賠法）追究三倍賠償甚至額外罰金。

美國政府的出發點是要保障醫保對象（多為弱勢群體老年人、殘疾人）能享受到正常的醫療就診。因此，美國政府會不惜一切代價嚴罰醫保欺詐。

為了從根本上杜絕醫保欺詐，美國鼓勵“吹哨人”揭發醫保欺詐案例。

比如，美國的《False Claims Act》規定舉報者可獲得受罰金額10%-30%的獎勵金，既促進監管，也提高檢舉意愿。這種通過民間與政府協作形成反欺詐閉環，一定程度上增強了偵查能力。

近年的案例是，2024年4月2日，whistleblowerllc網站公開信息顯示，美國德克薩斯州南區檢察官稱，美國心臟成像公司 (CII) 及其首席執行官 Sam Kancherlapalli 將支付 8550 萬美元，以和解根據聯邦《虛假索賠法》提起的回扣案。

之所以這家心臟成像公司受到處罰，原因是“吹哨人”——CII 前計費經理于 2018 年在德克薩斯州南區聯邦地區法院提起了舉報，CII涉嫌給對方回扣。

根據美國金融行為監管局的規定，此類介入案件的舉報人，也就是“吹哨人”有權獲得 15%～25%的獎勵金。

這意味著，“吹哨人”應獲得賠償金，即使按15%最低的比例計算，約為1282萬美元。這筆費用，對絕大多數人而言具有相當的誘惑力。

美國鼓勵醫保領域的“吹哨人”，一方面能起到凈化行業、防止醫保詐騙等問題頻發，另一方面，通過給“吹哨人”高額的獎勵金借助民意力量起到監督作用，使政府能夠快速高效查處解決類似案例。

針對醫療欺詐和虛假等問題，美國政府一直聯合多部門聯合執法，意在斬斷伸向醫療領域的黑手。比如，此次DMERx案件由司法部刑事司、FBI、HHSOIG等多部門聯合執法。

不過，道高一尺，魔高一丈。即使美國多部門聯合執行，甚至鼓勵“吹哨人”，但醫療欺詐的手段和方式卻在不斷升級。比如，DMERx案件揭示醫保體系存在結構性漏洞：平臺無限擴張、醫生遠程簽名等成為欺詐工具。

這對美國的監管提出了更高的要求。比如在平臺審核機制、醫生處方責任劃分、回扣和中介行為監管等方面，都可能會倒逼美國的立法或進一步完善CMS（醫療保險與醫療補助服務中心）及其監管法規。

回到本次案件來看，10億美元處罰以及刑罰或是一個信號，對醫療軟件平臺、醫生、設備供應鏈、藥房等各鏈條企業會形成一定震懾。在某種程度上，或將減弱醫保詐騙的發生。

醫療欺詐甚至虛假腐敗等是很多國家的共性問題。醫保是社會保障網絡的重要一環，并不是少數人的特權。醫保欺詐，不僅損害了納稅人的錢，更對整個國家的醫保體系帶來嚴重的危害。

過去8年，美國因醫保詐騙或不當支付，累計損失超1000億美元，但這絕不是終點。DMERx案件的發生，或將迫使美國對現有醫療平臺、軟件公司等與醫療醫保有關的體系建設，進行合規審查或重構。

未來，針對醫療詐騙，美國的處罰措施或更加嚴厲。

（圖片來源：pixabay。文中圖表根據公開資料整理）