醫療機構降本增效管理模式探索

醫療機構降本增效管理模式探索

隨著公立醫院醫療衛生體制改革的不斷深化，藥品耗材零加成、DRG（疾病診斷相關分組）醫保付費方式改革使得醫院收入增長面臨限制。同時，以分級診療為目標的醫療聯合體建設，將病人進行分流。在新醫改背景下，醫院運營壓力加大，如何加強成本核算、實行精細化管理，促進醫院降本增效已成為公立醫院面臨的主要問題之一1。

1.醫療機構降本增效的背景：醫療體制改革深化的需求

近年來，國家陸續出臺《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》等文件，啟動了三級公立醫院績效考核，并在全國范圍內深入開展醫保DRG支付制度改革，這些舉措均要求公立醫院加強內部經濟管理，促進醫院實現高質量發展目標2。

其中，三級公立醫院績效考核將醫療服務收入占醫療收入比例、門診/住院次均費用增幅等納入運營效率指標，并對指標導向有所要求3。藥品集中采購制度包括參考限價、價格聯動等策略，旨在降低醫療機構的采購成本4。在DRG付費模式下，藥品、衛生材料和檢查等收入轉變為醫療成本，當醫療成本超出醫保部門預定的DRG支付標準，超出的費用將由醫院承擔，倒逼醫院壓縮運營成本，提升內部運營效率5。

2.醫療機構管理模式的優秀實踐案例

①運用信息化決策精準控費

某醫院在基于DRG醫保支付方式背景下，通過管理指標體系構建、基礎數據質量治理、智能信息系統開發、管理模式制度優化、管理工具配套落實等重點環節建設，將DRG工具應用于運營管理實踐，取得了顯著成效，具體表現為近三年關鍵業務指標的發展趨勢良好：其中代表醫療服務能力的病例組合指數（CMI）值和疑難病例數穩中有升；反映工作效率的標化平均住院日持續下降；體現費用管控成效的標化均次費用、耗材費用、藥品費用持續下降（表1）6。

表1 醫院業務運行情況6

②優化臨床路徑

臨床路徑實施的主要目的是使臨床實踐與指南建議保持一致，保證高質量醫療服務，促使治療過程標準化，進而提高質量、精簡成本。對于政策制定者和醫院而言，實施和使用臨床路徑也是優化資源分配和成本效益的重要戰略7。無錫市某三甲公立醫院在當前醫保付費模式下，運用臨床路徑對“HC29膽囊切除手術”病組和“JA29乳房惡性腫瘤根治性切除術”病組進行次均費用控制，從數據結果可以看出該控費方法切實有效（圖1）8。

圖1 啟動控費措施后HC29病組藥品費用及JA29病組材料費用差異比較（元）8

注：與2022年4月-2022年9月相比，*P<0.05，***P<0.001

③多學科協作（MDT）用藥評估

多學科診療（MDT）是指以患者為中心，組織相關學科專家對患者病情進行討論，制定科學、合理、規范的最佳治療方案9。以抗感染治療為例，重慶某醫院通過MDT持續藥學監護干預后，患者總住院時間縮短2.5天，抗菌藥物使用時間縮短3天，平均藥品總費用降低3833.93元，抗菌藥物使用量降低6.08 DDDs（P<0.05）10；杭州某醫院將MDT模式運用到醫院運營管理中，取得了較好的成效，醫療效率指標趨勢良好，如均次費用、費用消耗指數下降，疾病治療所需均次費用普遍低于所在地區平均水平；平均住院天數持續下降，藥品收入占醫療收入的比例下降，合理用藥水平提升（表2）9。

表2 醫院DRG監測指標同期比較分析9

④供應鏈精益管理

SPD（供應-加工-配送）系統通過信息化手段，對醫用物資的采購、庫存、配送等各個環節進行全方位的管理和監控。智慧物流則借助物聯網、大數據和人工智能等技術，實現物流全過程的智能化管理。泰安某醫院率先提出并實現“SPD+智慧物流”疊加增效，取得了顯著的降本增效效果，醫院的物資采購成本年平均降低8%～10%，耗占比也逐年降低，醫院節省庫存資金800萬余元，每年約節約650萬人力及管理成本11。

⑤強化處方點評和治療藥物監測（TDM），規范藥物使用

實施處方點評，不僅有利于提高合理用藥水平，還有利于降低醫療費用12。實施抗菌藥物處方點評可減少平均住院時間約3天（20.4天降至17.5天），降低患者抗生素費用38美元/人（324美元/人降至286美元/人）13。治療藥物監測（TDM）多用于優化某些藥物的給藥劑量，減少藥物不良反應，抗感染藥物進行治療的患者中TDM組與非TDM組相比，顯著地縮短了抗感染治療時間[MD=-2.85，95% CI(-5.46 ,-0.23)，P=0.03]和住院時間[MD=-5.03，95% CI(-7.18,-2.88)，P<0.001]、降低了腎毒性的發生率[OR=0.27，95% CI(0.16,0.46)，P<0.001]14。

3.部分醫療機構管理模式存在一定問題

①“一刀切”地控費

通過行政命令控費或者碎片化的控費政策難以取得理想效果。例如，僅僅控制藥占比、耗材占比、次均費用等指標，可能會導致更高的醫療費用。因為醫療服務提供者可以利用其信息優勢對這些管制措施做出策略性調整，比如通過擴大醫療總費用的方式來降低藥占比、耗材占比、次均費用等指標15。

②績效考核設置不合理

有些公立醫院績效考核權重分配不合理，重點側重于藥品占比、科室收入等，忽視了患者滿意度、醫療服務質量等指標，可能導致醫生診療偏離正確方向，嚴重損害患者的切身權益16。

③處方點評及審核有待規范

處方審核與點評能切實促進合理用藥，但處方點評質量參差不齊，點評標準并不統一，且全國范圍內處方點評開展率雖高達95.8%，但處方前置審核開展率僅有42.7%，可能原因為藥師規模不足、審方能力有差距，以及電子審方系統尚未建立、藥學服務信息化水平有待提高17。

4.質效并舉的管理模式探討和展望

①數據驅動決策

新時期下信息化建設的整體性和協同性是醫院高質量運營的關鍵點。需要在前端設備需求、后端設備采購評估和購買后應用評估、醫療收入和醫保支付、全成本收益分析和病種病組收益分析、規范診療分析和優化診療路徑等之間形成聯動，通過大數據分析為決策提供支撐。未來公立醫院應逐漸轉向科學化、精細化、規范化管理模式，實現精準運營、精準醫療以及真正以患者為中心的智慧管理18。

②藥事精細化管理

結合DRG付費政策管理規定，加強醫護人員合理用藥培訓，開展處方前置審核，加大處方點評力度，優化臨床用藥方案，參與科室臨床路徑制定，規范臨床路徑藥物選擇，參與科室藥品管理，優化科室藥品目錄，動態監控科室用藥特別是輔助用藥情況。桂林某醫院神經內科藥事精細化管理干預后，CMI增加了6.93%（P<0.05），費用消耗指數下降20.49%（P<0.05），患者次均住院費用和平均住院日分別降低6.87%和13.82%（P均<0.05）19。

③推廣日間手術、門診化療等模式

國務院辦公廳《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》中將“日間手術占擇期手術比例”列為考核指標之一，以促進公立醫院運營管理效率，構建以“提效增益、質量并重、患者導向”為目標的日間手術高質量發展運營模式，實現患者受益、醫院受益、社會受益的三贏局面20。此外，還可實行門診放化療管理，提高床位使用效率，提升醫院運營效率21。

④合理控費，避免“一刀切”

不同病種由于診療難度不同，醫療費用存在巨大差別，“一刀切”簡單地比較次均住院費用，無法體現不同病種結構、不同診療難度的醫療費用情況22。實際診療過程中，經常會發生住院病例的實際住院費用與本DRG病組的平均住院費用差異較大的情況23，急癥危重患者耗費醫療資源較多，醫療費用較高，更容易產生高倍率病例24。為保證醫療機構獲取正當收益、鼓勵學科發展和技術創新，包括特病單議和高倍率病例在內的特殊病例審核需要常態化，并且需要定期開展，將審核工作與按月預付及年終清算同步進行23。

綜上所述，醫療機構降本增效是醫療體制改革深化的需求2-5。部分醫療機構管理模式如績效考核和處方點評仍存在一定問題15-17。運用信息化決策、優化臨床路徑、多學科協作等管理模式可以精準控費，提高運營效率6-14。此外，數據驅動決策、藥事精細化管理等質效并舉的管理模式也可助力公立醫院降本增效18-24。

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