涉及醫(yī)保基金監(jiān)管，哪些要點值得關(guān)注？

來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/閆 碩

編輯/季媛媛

近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細(xì)則（草案）》（以下簡稱《實施細(xì)則》），向社會公開征求意見，時間截至2025年10月7日17:00。

醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”。加強醫(yī)保基金監(jiān)管，對保障醫(yī)保基金安全運行、提高基金使用效率、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)具有重要意義。

近年來，國家醫(yī)保局等相關(guān)部門持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管，出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《監(jiān)管條例》），強化醫(yī)保基金監(jiān)管法治建設(shè)。在此基礎(chǔ)上，配套推出《實施細(xì)則》。

《實施細(xì)則》針對醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)保行政部門和參保人等多方主體均有具體的監(jiān)管規(guī)定，并詳細(xì)列舉了多種違法違規(guī)行為，也對應(yīng)規(guī)定了核查、處罰等配套措施，為進(jìn)一步強化醫(yī)保基金監(jiān)管指明方向。

首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道指出，整體來看，《實施細(xì)則》對醫(yī)保業(yè)務(wù)的監(jiān)督與指導(dǎo)價值覆蓋全面，進(jìn)一步推動醫(yī)保基金監(jiān)管向法治化縱深發(fā)展。《實施細(xì)則》有諸多值得關(guān)注的地方，首先，對“分解住院”“掛床住院”等基金監(jiān)管領(lǐng)域的專業(yè)名詞、實操定義給予書面解釋，規(guī)范專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、促進(jìn)權(quán)威執(zhí)行、鞏固執(zhí)法公信。

“其次，寫入‘對定點醫(yī)藥機構(gòu)的信用管理措施’，申明信用管理工作是基金監(jiān)管的重要組成；寫入‘退出協(xié)議前檢查’，堵住違規(guī)機構(gòu)通過注銷定點資格逃避檢查、規(guī)避責(zé)任的漏洞；此外，細(xì)化‘基金損失金額計算’‘騙保的時點和計算’等規(guī)則，對于基金監(jiān)管執(zhí)法規(guī)范、公正具有重要意義。”仲崇明說。

加強相關(guān)主體責(zé)任

《實施細(xì)則》一開始便強調(diào)定點醫(yī)藥機構(gòu)作為基金使用主體的責(zé)任，主要包含三方面，一是規(guī)范使用基金與加強服務(wù)管理；二是落實自我管理責(zé)任；三是加強信息化建設(shè)。

具體而言，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法規(guī)范使用醫(yī)保基金，加強醫(yī)藥服務(wù)管理。同時，建立健全基金安全內(nèi)部管理制度，開展政策培訓(xùn)、風(fēng)險防控與自查自糾。另外，需按要求應(yīng)用醫(yī)保電子憑證、視頻監(jiān)控、追溯碼等工具，及時、準(zhǔn)確傳送基金使用數(shù)據(jù)并上報監(jiān)管所需信息。

仲崇明指出，對于醫(yī)藥機構(gòu)而言，強調(diào)一手抓管理，一手抓技術(shù)。制度良好運行，同時需要管理、技術(shù)上的保障。特別是適應(yīng)監(jiān)管者在信息化、智慧化方面的努力建設(shè)，在依托醫(yī)藥機構(gòu)既有信息化建設(shè)的基礎(chǔ)上，強調(diào)要與醫(yī)保部門做好直接、間接的信息溝通鏈，既能支持業(yè)務(wù)經(jīng)營，也接受運營被監(jiān)管。守法合規(guī)與高質(zhì)量發(fā)展相伴。

《實施細(xì)則》詳細(xì)列舉了多種定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)行為：分解住院、掛床住院、過度診療/過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥、重復(fù)收費、超標(biāo)轉(zhuǎn)收費、分解項目收費、串換等。同時對每種行為進(jìn)行了清晰界定與情形說明，明確了判斷標(biāo)準(zhǔn)與例外情況，為監(jiān)管實踐中識別和認(rèn)定違法違規(guī)行為提供了具體依據(jù)。

“掛床住院、過度診療/過度檢查等造成的損失較大，相比其他情形，更為典型些；超量開藥、重復(fù)開藥、重復(fù)收費、串換等，伴隨電子處方嚴(yán)格管理、追溯碼全面應(yīng)用、院端信息化系統(tǒng)嵌入處方提醒等，受到直接鉗制，比較容易被監(jiān)測、發(fā)現(xiàn)；分解住院、分解項目收費等隱蔽性較強，需要系統(tǒng)性比對發(fā)現(xiàn)，但從實施細(xì)則來看，已經(jīng)被列入專項監(jiān)督管理范圍。”仲崇明分析道。

與此同時，《實施細(xì)則》也再次強調(diào)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的義務(wù)和責(zé)任，一方面主要與符合條件的定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確醫(yī)保基金使用行為規(guī)范及違反服務(wù)協(xié)議的行為和責(zé)任；另一方面，負(fù)責(zé)審核定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人的報銷費用，同時及時結(jié)算和撥付醫(yī)療保障基金。

值得一提的是，在審核方面，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)不僅需要拒付不應(yīng)當(dāng)由醫(yī)保基金支付的醫(yī)藥機構(gòu)申報的費用，還應(yīng)當(dāng)通過向定點醫(yī)藥機構(gòu)核實情況等方式對參保人員享受醫(yī)保待遇情況實施核查，及時糾正不規(guī)范的基金使用行為。

參保人處于醫(yī)保基金監(jiān)管體系的關(guān)鍵一環(huán)，過往不少案例中涉及參保人欺詐騙保，因此加強對參保人的監(jiān)管至關(guān)重要。《實施細(xì)則》對《監(jiān)管條例》中“參保人員拒不配合調(diào)查”的情形進(jìn)行了具體的說明，以推動監(jiān)管的有效落地。

此外，《實施細(xì)則》還對《監(jiān)管條例》中參保人的部分違法違規(guī)行為進(jìn)行了具體說明，包括出借憑證、重復(fù)享受待遇、轉(zhuǎn)賣藥品，以及接受返還現(xiàn)金、實物。

強化醫(yī)保基金監(jiān)管

根據(jù)《實施細(xì)則》，定點醫(yī)藥機構(gòu)不履行服務(wù)協(xié)議，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)催告后仍不履行，且履行已無必要的，可以解除服務(wù)協(xié)議。另外，對于申請解除或不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以根據(jù)實際情況對該機構(gòu)1至2年內(nèi)醫(yī)療保障基金結(jié)算費用開展核查。

《實施細(xì)則》也強調(diào)監(jiān)管到個人，指出醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理，根據(jù)違法行為、違反協(xié)議約定行為的性質(zhì)及其負(fù)有責(zé)任程度等對相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行記分，當(dāng)記分達(dá)到一定分值，暫停或終止相關(guān)責(zé)任人員醫(yī)保支付資格和費用結(jié)算。

根據(jù)相關(guān)記分規(guī)則，相對較輕的違法違規(guī)行為記1-3分，重一點的記4-6分，更嚴(yán)重的記7-9分，最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10-12分。自然年度內(nèi)記分達(dá)12分，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將終止其醫(yī)保支付資格。

如果醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)有違反服務(wù)協(xié)議的行為，醫(yī)藥機構(gòu)也有權(quán)要求糾正或提請醫(yī)保行政部門協(xié)調(diào)處理、督促整改，也可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

對參保人而言，如果造成醫(yī)保基金損失400元以下的，將被暫停醫(yī)療費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個月，每增加100元增加暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算1個月，直至1200元以上的，暫停12月。故意騙取醫(yī)療保障基金的，將被暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算12個月。

而在具體的監(jiān)管執(zhí)行方面，《實施細(xì)則》再次強調(diào)多部門協(xié)同。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥、市場監(jiān)督管理、藥品監(jiān)督管理、財政、審計、公安等部門應(yīng)當(dāng)分工協(xié)作、相互配合，建立溝通協(xié)調(diào)、案件移送與反饋、聯(lián)合懲戒等機制，共同做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

如今，醫(yī)保基金監(jiān)管已成為常態(tài)化開展的一項工作。2025年上半年，國家醫(yī)保局對醫(yī)保基金管理突出問題的專項整治取得階段性成效。目前，國家醫(yī)保局已集中曝光2批次18起應(yīng)用藥品追溯碼打擊回流藥專項行動典型案例，涉及醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店、參保人等多個主體。

各地推動的專項行動也取得了階段性成果。比如，截至8月19日，黑龍江已對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店現(xiàn)場檢查分別為5226次和10926次，共查處違規(guī)違法案例13516例，追回醫(yī)保基金3245.9萬元，對117家定點醫(yī)療機構(gòu)和595家零售藥店暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，19家定點醫(yī)療機構(gòu)和51家零售藥店解除服務(wù)協(xié)議，移交司法機關(guān)5家。

在日前開展的全國醫(yī)療保障工作年中座談會上，國家醫(yī)保局明確，下一步將擴(kuò)大“四不兩直”飛行檢查覆蓋面，實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)各類醫(yī)保基金使用主體全覆蓋。

談及未來醫(yī)保基金監(jiān)管可以努力的方面，仲崇明指出，醫(yī)保基金監(jiān)管的本質(zhì)是“全鏈條、法治化、智慧化”的風(fēng)險防控體系，核心是通過事前預(yù)防、事中控制、事后懲處的閉環(huán)管理保障基金安全。

“進(jìn)一步加強監(jiān)管需聚焦兩點：一是強化監(jiān)管剛性與制度權(quán)威，為支付方式構(gòu)建法治化、規(guī)范化的監(jiān)管環(huán)境，即便實現(xiàn)預(yù)付制也要堅決、堅持推進(jìn)；二是堅持合規(guī)引領(lǐng)發(fā)展，通過精準(zhǔn)監(jiān)管、指導(dǎo)式監(jiān)管，幫助醫(yī)療醫(yī)藥機構(gòu)明確合規(guī)邊界，以監(jiān)管賦能機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。”仲崇明說。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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