以真實世界數據為驅動的“籌資、用資、管資”

科學醫保建設是提升醫保質量和效率的關鍵路徑。醫保管理離不開籌資、用資、管資三件事：籌資是制度的基礎，用資是戰略購買的核心，管資是基金安全的防火墻。推進醫?？茖W化應該圍繞如何精準可持續地籌資、以價值為基礎地用資和安全有效地管資來展開?？茖W醫保不僅包含各類籌資、用資、管資技術工具的發展，更是整體治理理念的革新，其核心內涵在于以科學證據為基礎的醫保決策。真實世界數據（RWD）是科學證據來源的基礎，數據轉化為證據則需要強有力的真實世界研究支撐。

真實世界價值證據在“籌、用、管”中的核心體現

籌資層面，以數據為基礎的動態監測及預測機制，確保醫?；鹂沙掷m性?？茖W籌資的關鍵在于建立與經濟發展水平、醫療費用增長、人口結構變化及醫療服務需求相適應的動態調整機制，以保障基金的長期平衡和可持續。通過對人口學特征、疾病譜變化、歷史籌資與結算等數據進行建模分析，可以精準地預測基金收支趨勢，并根據人群各類因素變化動態調節籌資方式，包括以家庭為單位籌資、分等級醫療服務籌資以及社會慈善基金和商業保險籌資等。對于高價醫療技術、耗材、創新藥和罕見病藥物，可基于RWD對目標人群規模、臨床價值、預算影響進行評估，探索基于需求的多元化籌資渠道，兼顧創新激勵和患者可及性，體現科學醫?？沙掷m發展的內涵。

用資層面，以RWD為支撐、價值為導向、證據為基礎的支付體系，實現醫保價值購買?？茖W用資是科學醫保的核心體現，其目的不是簡單的成本控制，也并非制約必需醫療行為的手段，而是引導醫療資源優化配置的杠桿，使其向高價值領域傾斜，從而實現以價值為基礎的戰略性購買。其內涵應兼顧安全、有效、經濟、公平、可及、創新等綜合價值。因此，基于不同的決策角度和目的，建立以RWD為基礎的系統、全面、科學的價值評價體系至關重要。此外，用資的決策過程應當證據化、程序化、透明化。目錄準入與退出、支付范圍與標準的確定均應基于嚴謹、透明且向社會公開的證據體系，以最大程度降低主觀判斷或個人經驗的影響。證據的產生必須可靠，可借助衛生技術評估（HTA）、藥品臨床綜合價值評估等方法獲得價值的量化證據。證據的來源應當全面，涵蓋臨床療效、安全性證據，以及反映實際臨床情境的真實世界證據等。

真實世界價值證據的應用可以體現在以下方面：一是準入與動態支付。 創新藥品、器械獲批后，醫保部門可根據現有證據將其有條件地納入醫保目錄。要求企業在醫保準入后，基于RWD在限定時間內對人群應用后的臨床實效、獲益和風險等進行綜合價值評估，參考評估結果動態調整支付范圍及標準。二是支付方式優化。通過對醫保大數據聚類分析，持續優化DRG/DIP的分組與權重，以支持在總額控制框架下，各統籌地區對支付標準進行科學、精準的動態調節，使醫保支付更符合臨床規律、更貼近真實醫療成本，增強參保人獲得感。三是人群精準保障。系統分析貧困人群和高收入人群、老人和兒童等不同群體的醫保數據及就醫需求，制定相應的籌資、用資保障體系及差異化、多層次的保障產品，體現全民醫保制度的優越性、公平性與精準性。

管資層面，多層次智能化監管體系，保障基金安全與效率。依托RWD可構建從宏觀、中觀到微觀的多層次智能監管體系，筑牢基金安全防線。宏觀層通過RWD實時監測基金收支結余的關鍵指標，結合歷年結算數據、疾病譜和參保人口結構變化，建立風險預警系統，對基金整體運行趨勢進行預測和預警。中觀層通過對比不同地區、級別醫療機構的診療行為、費用結構及關鍵指標（如CMI等），識別群體性的診療行為不合理、藥耗使用異?；蚱渌麧撛谶`規行為，進而引導臨床行為回歸合理。微觀層聚焦具體醫療機構、醫生乃至單個患者的診療和結算行為，建立風控規則和AI模型，實時監控和預警，對疑似違規的個案，通過完整的RWD（診斷、檢查、用藥、手術等數據）進一步溯源，形成監測、預警、整改的動態閉環反饋機制。

深化科學醫保的主要路徑

大力推進RWD治理與應用。國家統一醫保信息平臺建成后，積累了海量標準化的費用、結算等數據，為科學醫保奠定了良好的數據基石。其質量和可用性仍需進一步提高，要與醫療機構內部及衛生健康部門信息系統進行有效聯通，把臨床療效和安全性、依從性等數據“引進來”。隨著數據質量提升和數據價值深入挖掘，RWD在科學醫保中的決策權重必然越來越高。 如何對社會開放這一優質生產力，明確醫保數據的所有權、管理權和使用權邊界，在保障數據安全和病人隱私前提下，對數據進行全面有效挖掘和利用，并轉化為強有力的科學證據，支持醫保決策和管理，也是目前面臨的一大挑戰。

持續完善HTA制度。HTA作為醫保決策尤其是助力價值購買的重要工具，其核心公信力來自評估過程的獨立性與結論的客觀性。可借鑒國際成熟經驗，進一步規范評估程序。 第一，建立嚴謹、透明、公開的證據評估體系，最大限度減少人為干預。第二，完善專家利益回避機制，向社會公開評審專家與創新企業的利益關系，保證評審行為獨立性。第三，允許更廣泛的利益相關方，包括患者、照護者群體等，參與評估過程，將其意見納入評估，并建立申訴反饋機制。只有建立科學、客觀、公正的評估與決策機制，HTA才能真正成為可靠的決策工具，為科學醫保以價值為基礎的戰略購買筑牢制度防火墻。

始終堅持“三醫”協同發展。醫療、醫保、醫藥三者緊密相關，改革必須從全局考慮。醫保支付方式作為優化醫療資源配置的重要杠桿，在制度設計上要以臨床需求為導向，與醫療服務價格、藥品耗材招標采購、醫務人員績效等改革緊密協同。支付方式改革要與醫療服務價格調整相配合，讓醫院和醫生在追求效率和質量的同時獲得合理回報；藥品集采政策要與醫藥產業創新政策相銜接，平衡價格控制與創新激勵。醫療、醫保、醫藥改革目標一致，才能最大化實現科學醫保。

展望“十五五”，邁向科學醫保新征程

“十四五”期間醫保改革取得顯著成果，醫保制度具備了向更高質量躍升的堅實基礎。站在“十五五”新起點上，科學醫保建設將邁向更高水平?；I資層面，關鍵在于構建多層次的醫療保障體系，在穩固基本醫保主體地位的同時，通過制度創新建立個人、家庭與企業共同支撐的新機制，并引導社會慈善與商業保險形成有效補充。用資層面，核心在于深化以價值為導向的戰略性購買，全面推行真實世界證據綜合價值評估，據此實施有條件的支付與動態調整機制，驅動醫療資源優化與產業創新升級。管資層面，重點在于實現全流程數字化智能治理，深度賦能人工智能與大數據，構建覆蓋事前預警、事中干預與事后復盤的“智慧醫?！憋L控體系，實現對基金運行與醫療服務行為的高效、精準管理。通過“籌、用、管”三端協同推進，構建多層次籌資、戰略性購買、數字化治理的新格局，科學醫保必將在“十五五”時期為推進健康中國建設提供更為堅實的制度保障。（ZGYB-2025.12）

作者 | 李彎 孫巧 宣建偉 中山大學藥學院醫藥經濟研究所

來源 | 中國醫療保險

編輯 | 符媚茹 徐冰冰 何作為

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