【基本公衛15年：我服務 你健康】國家基本公共衛生服務項目——慢病患者健康管理服務

慢病管理之高血壓患者健康管理
（一）什么是高血壓？到醫療衛生機構測量血壓時，非同日三次測量結果：高壓（收縮壓）都大于或等于140mmHg，或者低壓（舒張壓）都大于或等于90mmHg，就可以診斷為高血壓。（二）為什么會得高血壓？高血壓分原發性高血壓（占90%-95%）和繼發性高血壓兩種。納入健康管理的是原發性高血壓患者。引起高血壓的原因有很多，除了年齡的增長和遺傳因素外，也與患者本人的生活方式有關。如：超重或肥胖、食鹽偏多、缺乏體力活動、大量吸煙、大量飲酒、長期的精神緊張或不良情緒等。（三）高血壓的高危對象是哪些？如有以下六項指標中任一項高危因素則為高血壓高危對象: 1.血壓高值(收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg)； 2.超重或肥胖，和/或腹型肥胖； 3.高血壓家族史（一、二級親屬）； 4.長期膳食高鹽； 5.長期過量飲酒（每日飲白酒≥100ml）； 6.年齡≥55歲。（四）高血壓患者健康管理服務？高血壓患者每年可以享受至少4次的面對面隨訪服務和每年1次較全面的健康體檢。健康體檢內容包括：體溫、脈搏、血壓、身高、體重以及皮膚、淺表淋巴結與心臟、肺、腹部等常規檢查，并對視力、聽力和運動進行粗測判斷。（五）哪些高血壓患者可以享受服務？社區常住居民中，無論戶籍或非戶籍，年齡在35歲以上（含35歲）的原發性高血壓患者，都可以享受到健康管理服務。（六）高血壓患者隨訪服務有哪些？1.測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg，或有危急癥狀，或存在不能處理的其他疾病時，需要緊急轉診。 2.對不需要緊急轉診的患者，要詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。 3.測量心率、體重，判斷是否超重或肥胖。 4.詢問患者疾病情況以及生活方式，了解患者服藥情況。 5.做針對性健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標，并告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
慢病管理之2型糖尿病患者健康管理服務（一）什么是糖尿病？糖尿病是一種因胰島素絕對或相對分泌不足（或）胰島素利用障礙引起的碳水化合物、蛋白質、脂肪代謝紊亂性疾病，以高血糖為主要標志。糖尿病的典型臨床表現為“三多一少”，即多飲、多尿、多食和體重下降。（二）國家為什么提出對糖尿病患者開展健康管理服務？糖尿病是嚴重損害公民健康的主要慢性病，但人們的知曉率、治療率和控制率卻很低。國家提出糖尿病患者健康管理服務項目，希望通過對糖尿病患者給予連續性、綜合性健康管理，達到控制疾病發展，防治并發癥的發生和發展，提高生命質量。（三）哪些糖尿病患者可以享受服務？轄區內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。（四）2型糖尿病患者健康管理服務有哪些內容？已確診的2型糖尿病患者，每年可以免費享受4次空腹血糖檢測、至少4次面對面隨訪及1次較全面的健康體檢。體檢內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍以及皮膚、淺表淋巴結與心臟、肺、腹部等常規檢查，對口腔、視力、聽力和運動進行粗測判斷，并檢查足背動脈搏動。（五）2型糖尿病患者隨訪服務有哪些內容？1.測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況。如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，或有危急癥狀，或存在不能處理的其他疾病時，需要緊急轉診。 2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀。 3.測量體重、計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。 4.詢問患者疾病情況以及生活方式，了解患者服藥情況。 5.針對性健康教育。與患者一起制定生活方式改進目標，并告訴患者出現哪些異常時應立即就診。
慢病管理之慢阻肺病患者健康管理
（一）什么是慢阻肺病患者健康管理服務？慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺病）患者健康服務是國家基本公共衛生服務項目的重要組成部分，旨在為轄區內35歲及以上常住居民中的慢阻肺病患者提供系統、連續的健康管理服務，以提高患者的生活質量，減少急性加重和住院率。（二）慢阻肺病患者服務對象是什么？服務對象主要為轄區內35歲及以上常住居民中已確診為慢性阻塞性肺疾病的患者。（三）慢阻肺病患者服務內容有哪些？1.建檔對于慢阻肺病患者，如果已經建立了健康檔案，將增加慢阻肺病隨訪服務的相關內容；若尚未建立健康檔案，則需建立新的健康檔案，并記錄慢阻肺病隨訪服務的相關內容。2.首次隨訪確診為慢阻肺病的患者，在首次隨訪時需記錄其吸煙史、用藥情況以及肺功能指標。若患者近一年內無肺功能檢查結果，建議其在有條件的醫療機構進行肺功能檢測，并登記相關指標。首次隨訪應通過門診或入戶隨訪的方式完成。3.隨訪評估和分類干預每年至少為慢阻肺病患者提供4次隨訪，了解患者的癥狀、用藥情況、是否有急性加重癥狀等，并將相關信息及時錄入《慢性阻塞性肺疾病患者隨訪服務記錄表》。具體隨訪內容包括： ●評估患者是否有呼吸困難加重、喘息、胸悶、咳嗽加劇等癥狀，或出現全身不適、失眠、嗜睡等異常情況，以及是否有口唇紫紺、外周水腫等體征。對出現急性加重癥狀的患者，及時轉診至上級醫院進一步診治。 ●詢問患者上次隨訪至此次隨訪期間，慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統癥狀的發作及控制情況。 ●隨訪患者的用藥情況，評價患者的用藥依從性，并指導患者正確使用吸入藥物裝置。 ●了解患者的危險因素暴露情況，如吸煙、使用生物燃料、粉塵職業接觸等，并進行相應的健康教育和干預。 ●隨訪了解患者是否有慢阻肺病的合并癥及共患疾病，如心血管疾病、骨質疏松等，并進行相應的管理和治療。 ●若患者長期家庭氧療，隨訪其每天氧療時間、吸氧流量及有無不良反應。 ●隨訪時進行脈搏氧飽和度（SpO2）檢查，并建議患者每年至少進行1次肺功能檢測，登記相關指標。4.健康檢查每年為慢阻肺病患者提供1次健康檢查，可與隨訪相結合。檢查內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等常規體格檢查，以及肺功能檢測（若具備條件）。

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編輯審核： 肥城市衛生健康宣教中心