口服降糖藥聯合用藥原則、時機、獲益

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一、口服降糖藥聯合治療的原則：

1. 無論采取何種藥物聯合治療方案 ，生活方式干預是 T2DM 綜合管理的基石。

2. 全面評估患者的血糖 水平和并發癥 / 合并癥情況，結合年齡、病程、預期壽命、體重、低血糖風險、胰島 β 細胞功能、肝腎功能、經濟狀況、治療意愿等，制訂個體化的血糖控制目標，并根據藥物的作用特點選擇不同的口服降糖藥 聯合治療方案。

3.口服 聯合治療的要點：

① 作用機制互補；

② 低血糖風險和嚴重程度最小化；

③ 如患者合并心腎疾病或心血管疾病 高風險，優先考慮具有器官保護作用的口服降糖藥 ；

④ 對于超重或肥 胖患者，考慮具有減重作用的口服降糖藥 ，以改善胰島素抵抗并降低血糖控制的難度；

⑤ 盡可能簡化聯合治療方案，以提高治療依從性。（可以選擇復方制劑，具有增強療 效、簡化治療方案、提高依從性等優勢）

4. 低血糖風險高的患者（如老年、合并肝腎功能不全等）采取多種口服降糖藥 聯合治療已實現血糖平穩達標至正常值 時，可嘗試通過減少聯合用藥的劑量或種類實現“降階梯”治療。

二、口服降糖藥聯合治療的時機：

1.《中國糖尿病防治指南（2024 版）》指出：如果單藥治療血糖未達標（通常為HbA1c≥7%），在排除了生活方式管理不充分、依從性不佳等因素后，應及時進行二聯治療；部分患者在診斷時HbA1c較高，可直接起始二聯治療，二聯治療3個月不達 標，應啟動三聯治療。2024美國糖尿病學會指南指出：如起始單藥治療血糖未達標，應考慮盡快聯合治療；當HbA1c水平高于目標值1.5%~2.0%時，應考慮起始聯合治療。

2.當患者HbA1c>9% 或高于目標值1.5% 時，應即刻起始聯合治療。《國家標準化代謝性疾病管理中心代謝病管理指南（第二 版）》指出：當患者 HbA1c≥7.5% 但<9% 時，起始以二甲雙胍為基礎的二聯治療。

三、口服降糖藥早期聯合治療的益處：

1.早期強化血糖控制不僅減少患者暴露于高血糖環境的時間，而且與微血管并發癥、大血管并發癥及死亡的發生風險顯著降低相關。

2.新診斷T2DM 患者中，起始聯合治療較階梯治療可更快速、持久地控制血糖，降低治療失敗的風險。

3.存在嚴重高血糖的新診斷T2DM患者，經過短期胰島素強化治療之后，改為二甲雙胍聯合DPP4i治療可顯著改善長期血糖控制。

四、合并心腎疾病或心血管高風險患者口服降糖藥的選擇與聯合時機：

1.并發癥/合并癥是T2DM患者選擇降糖藥物的重要依據 。 基于口服降糖藥物對心腎結局的影響，對于T2DM合并心腎疾病或心血管高風險的患者，不論其HbA1c是否達標，治療方案中應包含具有心腎獲 益的降糖藥物。

2.T2DM患者單藥治療血糖未達標，應盡早啟動聯合治療；

3.當新診斷患者HbA1c≥7.5% 時，推薦以二甲雙胍為基礎的起始聯合治療（如二甲雙胍聯合DPP4i等）；

3.當患者的 HbA1c水平高于目標值1.5%~2.0% 時，聯合治療方案中需包含更為強效的降糖藥物；

4.當新診斷患者存在嚴重高血糖時，經過短期胰島素強化治療使 其高血糖狀態得到有效控制之后，部分患者可改為口服降糖藥聯合治療。

5.從器官保護的角度，對于合并心腎疾病或心血管高風險的患者，不論其 HbA1c是否達標，治療方案中應包含具有心腎獲益證據的降糖藥物。

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參考文獻：

1. 中國糖尿病防治指南（2024 版）

2.國家標準化代謝性疾病管理中心代謝病管理指南（第二 版）

3.成人2型糖尿病口服降糖聯合治療專家共識（2025版）