“鄭”視胸水：惡性胸水的局部與全身協(xié)同干預(yù) | 直播回顧

整理者：雨過天晴

審核人：鷹版

為了幫助肺癌患者們科學(xué)認(rèn)識胸水，消除診療中的常見誤區(qū)，與癌共舞論壇特別邀請首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院鄭華教授，共同推出“‘鄭’視胸水：肺癌胸水診療全攻略”系列科普講座。在前兩期的活動(dòng)中，已經(jīng)對胸水的產(chǎn)生機(jī)制、常見類型、灌注治療及并發(fā)癥處理等內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)科普。

在這篇科普文章中，小愛提煉了鄭華教授在9月17日“鄭”視胸水系列直播第三期中的精華內(nèi)容，圍繞惡性胸水的全身屬性、局部與全身治療的協(xié)同策略等內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)科普，解析全身與局部治療的核心價(jià)值，并結(jié)合具體病例，為患者梳理出科學(xué)的診療思路。

科普講解

肺癌惡性胸腔積液（MPE）并非獨(dú)立疾病，而是肺癌累及胸膜后引發(fā)的液體異常積聚。這種并發(fā)癥的預(yù)后情況較為復(fù)雜，不僅與肺癌的具體類型相關(guān)，患者的體力狀態(tài)、白蛋白水平以及心肺功能，都會對生存期產(chǎn)生顯著影響。

準(zhǔn)確評估胸水狀況是后續(xù)治療的關(guān)鍵第一步。通過專業(yè)檢查判斷胸水的量、性質(zhì)及對身體的影響，能幫助醫(yī)生決定后續(xù)是采用積極的全身治療控制腫瘤，還是先以局部處理緩解呼吸困難等癥狀，為制定個(gè)體化治療方案提供核心依據(jù)。

全身與局部：兩種核心治療方式解析

全身治療（也稱系統(tǒng)治療）通過靜脈注射或口服藥物，讓藥物隨血液循環(huán)分布到身體各個(gè)部位，從而對全身范圍內(nèi)的腫瘤細(xì)胞發(fā)揮作用。在控制肺癌惡性胸腔積液方面，很多研究進(jìn)展不斷為患者帶來新希望：

化療：早期研究已證實(shí)，系統(tǒng)性化療對肺癌相關(guān)MPE有一定療效，尤其是聯(lián)合化療方案，能顯著提高M(jìn)PE的緩解率，延長患者生存期，不過目前仍存在部分患者耐藥、副作用較明顯等局限性。

靶向治療：對于存在EGFR突變的肺腺癌患者，EGFR-TKI（表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑）展現(xiàn)出卓越效果。臨床發(fā)現(xiàn)，胸水中EGFR突變率較高，通過靶向治療能有效控制胸水，且MPE樣本可直接用于檢測EGFR突變，為靶向治療決策提供關(guān)鍵依據(jù)。

免疫治療：它通過調(diào)節(jié)MPE中的免疫微環(huán)境，激活身體自身的抗腫瘤免疫反應(yīng)來發(fā)揮作用。比如胸腔內(nèi)注射白細(xì)胞介素-2（IL-2）、磁熱免疫治療等方式，在臨床研究中顯示出良好的應(yīng)用前景，為部分患者提供了新的治療選擇。

抗血管生成治療：這種治療通過抑制VEGF（血管內(nèi)皮生長因子）信號通路，減少胸水生成，延長患者生存期。像貝伐單抗、阿帕替尼等藥物，在動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)和臨床研究中，都已證實(shí)對控制MPE有顯著效果。

局部治療則聚焦于身體特定區(qū)域或病灶，僅對病變部位發(fā)揮作用，盡量避免影響其他健康組織。它在MPE治療中主要承擔(dān)兩大任務(wù)：

緊急處理緩解癥狀：當(dāng)大量胸水導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，必須立即進(jìn)行治療性胸腔穿刺術(shù)，快速排出部分胸水，緩解呼吸壓力，為后續(xù)全身治療創(chuàng)造穩(wěn)定的身體條件。

長期控制積液：根據(jù)患者具體情況，醫(yī)生可能會選擇胸膜固定術(shù)或留置胸腔引流管。胸膜固定術(shù)通過讓胸膜粘連減少積液生成空間，留置引流管則能長期、緩慢地排出胸水，幫助長期控制積液量，改善患者生活質(zhì)量。

科學(xué)認(rèn)知：MPE是全身疾病的局部表現(xiàn)

很多人會誤以為肺癌惡性胸腔積液只是“局部問題”，只需引流或處理胸膜即可，這種傳統(tǒng)認(rèn)知存在明顯誤區(qū)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)明確指出，MPE本質(zhì)是全身疾病的局部表現(xiàn)，需從整體視角看待和治療。

從發(fā)病機(jī)制來看，MPE的形成是全身性腫瘤負(fù)荷與局部胸膜微環(huán)境相互作用的結(jié)果。肺癌細(xì)胞通過血液或淋巴系統(tǒng)播散到胸膜，在胸膜部位增殖的同時(shí)，會釋放多種細(xì)胞因子，這些因子會增加胸膜血管的通透性，還會阻礙淋巴回流，最終導(dǎo)致液體在胸腔內(nèi)異常積聚，形成胸水。

數(shù)據(jù)顯示，約50%的肺癌患者會在病程中出現(xiàn)MPE，它的出現(xiàn)不僅標(biāo)志疾病進(jìn)入進(jìn)展期，更提示患者預(yù)后較差。因此，治療不能只盯著“胸水”這個(gè)局部癥狀，必須兼顧全身腫瘤控制與局部癥狀緩解，才能實(shí)現(xiàn)更理想的治療效果。

全身治療的核心地位：MPE治療“根基”

既然MPE是全身疾病的局部表現(xiàn)，那么全身治療自然成為MPE治療的基石，是控制病情的核心手段。單純的胸水穿刺引流只能暫時(shí)緩解癥狀，無法阻止腫瘤細(xì)胞的增殖和擴(kuò)散，更不能延緩疾病進(jìn)展。因此，在明確患者病理類型和驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)后，應(yīng)盡快啟動(dòng)全身抗腫瘤治療，根據(jù)患者情況選擇化療、靶向治療或免疫治療。

臨床研究數(shù)據(jù)也充分證實(shí)了全身治療的效果：EGFR突變患者使用靶向治療后，90%以上的人胸腔積液量會持續(xù)減少；小細(xì)胞肺癌（SCLC）患者接受一線化療后，55%的人胸水能完全消失。這些數(shù)據(jù)都說明，通過全身治療控制住全身腫瘤，就能直接改善胸膜部位的滲出情況，從根本上減少胸水生成。

全身與局部的協(xié)調(diào)策略：個(gè)體化是關(guān)鍵

在MPE治療中，全身治療和局部治療并非“二選一”，而是要根據(jù)患者具體情況，判斷“先做什么、后做什么，或是同時(shí)進(jìn)行”，這就需要科學(xué)的決策邏輯。

醫(yī)生會從四個(gè)關(guān)鍵維度評估患者情況，制定協(xié)調(diào)方案，包括白蛋白水平、癥狀緊急程度、PS評分、肺復(fù)張潛力。

常見決策流程可兩種典型場景：若患者PS 0-1分，但積液量大、呼吸困難明顯，會先進(jìn)行胸腔穿刺排出部分胸水，緩解癥狀，盡快啟動(dòng)全身治療，避免耽誤腫瘤治療；若患者PS 3-4分，或肺部完全沒有復(fù)張潛力，無法耐受積極治療，會先放置胸腔引流管控制胸水，全身治療則需根據(jù)患者體力情況減量，或適當(dāng)延遲啟動(dòng)時(shí)間。

病例實(shí)戰(zhàn)解析：理論落地的真實(shí)參考

理論需要結(jié)合實(shí)踐，以下三個(gè)不同分子分型的MPE病例，能更直觀地展示全身與局部治療的協(xié)同應(yīng)用。

病例一：PD-L1高表達(dá)、驅(qū)動(dòng)基因陰性

患者為71歲男性，確診右肺上葉腺癌（Ⅳ期）伴胸膜轉(zhuǎn)移，PD-L1表達(dá)20%，驅(qū)動(dòng)基因陰性，PS評分2分。2019年10月因大量惡性胸腔積液引發(fā)喘憋、呼吸困難就診，CT顯示右肺上葉團(tuán)塊灶、胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。

一線治療：2019年因免疫治療未普及且自費(fèi)，結(jié)合患者高齡、一般情況差，采用培美曲塞單藥+貝伐珠單抗（全身治療），聯(lián)合胸腔積液穿刺。2周期后CT顯示積液顯著減少、原發(fā)灶縮小，癥狀改善；期間每2周按需穿刺，隨治療起效積液產(chǎn)生漸緩?fù)Ｖ勾┐蹋喂δ芑謴?fù)良好。

病情進(jìn)展與二線治療：2020年1月，原發(fā)灶、胸膜結(jié)節(jié)略增大，積液復(fù)增，NSE持續(xù)升高。2月（疫情期間），基于PD-L1表達(dá)選用特瑞普利單抗單藥積極抽取胸水，輸注2次后積液完全消失、左上肺病變消退，無需再穿刺；后續(xù)每月1次治療6周期，后改為每3個(gè)月1次維持，至2024年1月滿4年。

停藥隨訪：2024年1月患者因治療疲勞停藥（晚期患者理論上不建議）。截至2025年8月，停藥1年半仍穩(wěn)定；自二線治療起疾病控制66個(gè)月（含一線共69個(gè)月），CT示胸膜干凈，無既往胸水痕跡。

治療啟示：驅(qū)動(dòng)基因陰性患者可通過化療聯(lián)合抗血管生成治療控制病情，進(jìn)展后更換免疫治療，仍能實(shí)現(xiàn)長期獲益，期間需密切監(jiān)測胸水變化，及時(shí)進(jìn)行穿刺引流，最終才能達(dá)到肺功能得以恢復(fù)良好。

病例二：EGFR突變陽性

患者為70歲女性，2022年1月因大量惡性胸腔積液（右肺完全被積液填充，僅余少量肺組織，伴明顯肺不張）引發(fā)癥狀就診，后經(jīng)基因檢測明確為EGFR L858R突變；抽出的積液呈血性。

治療過程：因濃血性積液生長快于單純抽取速度，采用“積液引流+胸腔注藥+多次灌洗”方案，同時(shí)將積液送檢。治療后肺逐步復(fù)張，喘憋減輕，積液從血性轉(zhuǎn)為極淡“洗肉水”樣，原發(fā)灶顯現(xiàn)。待胸水控制、原發(fā)灶清晰后，穿刺活檢明確靶點(diǎn)，啟動(dòng)EGFR靶向治療。后續(xù)殘余積液自行吸收，治療四五個(gè)月后原發(fā)灶縮小，無胸水復(fù)發(fā)。截至隨訪時(shí)，患者自2022年1月治療至今健在，胸水穩(wěn)定，無呼吸困難、肺不張，生活質(zhì)量良好。

治療啟示：局部治療是惡性胸水急救關(guān)鍵，對濃血性積液，需“引流+注藥+灌洗”綜合干預(yù)，既能快速緩解急癥，又能通過積液送檢明確靶點(diǎn)，為后續(xù)治療鋪路。需遵循“局部急救+精準(zhǔn)治本”邏輯，先控胸水、復(fù)張肺組織，才能讓患者耐受后續(xù)治療、定位原發(fā)灶，二者銜接可最大化療效，同時(shí)避免大量胸水導(dǎo)致的不可逆肺損傷，改善患者生存質(zhì)量與生存期。

病例三：ALK突變陽性

患者為55歲女性，肺腺癌，ALK突變陽性，PS評分1分，服用阿萊替尼靶向治療，但血性惡性胸腔積液量大且反復(fù)，控制不佳后就診。

治療過程：入院后每日行胸腔灌洗，期間多次檢測胸水均未檢出腫瘤細(xì)胞；治療約兩周后積液受控，2025年5月CT顯示好轉(zhuǎn)，7月、9月復(fù)查CT胸腔基本干凈，無既往胸水痕跡；目前持續(xù)服靶向藥，無明顯不適。

治療啟示：胸水需早期迅速處理，避免包裹固定，才能保障療效。

總結(jié)與啟示：MPE治療的核心原則

回顧肺癌惡性胸腔積液的診療邏輯，可總結(jié)出三大核心原則，為臨床治療和患者認(rèn)知提供方向。

“全身為主，局部為輔”是根本理念：所有體力能耐受治療的患者，都應(yīng)盡早接受全身治療，這是控制 MPE 的根本；局部治療則作為輔助手段，核心目標(biāo)是快速緩解呼吸困難等癥狀、保證肺部復(fù)張，為全身治療藥物起效爭取時(shí)間，二者不可顛倒主次。

個(gè)體化與協(xié)同是關(guān)鍵策略：治療方案需根據(jù)患者的驅(qū)動(dòng)基因狀態(tài)、PD-L1表達(dá)水平、體力狀態(tài)等因素個(gè)體化制定，同時(shí)要把握好全身與局部治療的順序，避免互相干擾。在治療過程中，多學(xué)科協(xié)作（MDT）至關(guān)重要，呼吸介入科、影像科、藥學(xué)部、安寧療護(hù)團(tuán)隊(duì)等需共同參與，建立標(biāo)準(zhǔn)化治療路徑，動(dòng)態(tài)評估病情變化，提前管理治療不良反應(yīng)，確保協(xié)同效果最大化。

MPE治療需兼顧療效與生活質(zhì)量治療不僅要控制腫瘤和胸水，還要關(guān)注患者的生活質(zhì)量：在選擇治療方案時(shí)，需平衡療效與副作用，比如體力較弱的患者可優(yōu)先選擇副作用較小的靶向治療或免疫治療，局部治療則以緩解癥狀、減少痛苦為首要目標(biāo)，讓患者在控制病情的同時(shí)，盡可能保持較好的生活狀態(tài)。

肺癌惡性胸腔積液的治療已從“單一局部處理”邁入“全身與局部協(xié)同”的新時(shí)代，隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，未來將有更多更高效的治療方案出現(xiàn)，為患者帶來更長的生存期和更好的生活質(zhì)量。

答疑解惑

問：部分外用中藥、敷貼類的方法，針對胸腔積液是否有效？

鄭華教授：中醫(yī)文化博大精深，針對胸腔積液有一些相應(yīng)處方，這類處方本質(zhì)上屬于全身治療手段；而敷貼則屬于局部治療范疇，二者配合使用，能更有效地幫助患者控制胸腔積液。從治療理念來看，西醫(yī)與中醫(yī)如同陰陽協(xié)調(diào)，需相互配合才能達(dá)到更好的效果。

需要注意的是，僅依靠中藥敷貼或口服中藥，往往難以有效控制胸腔積液，尤其是對于積液增長迅速、病情進(jìn)展快的患者，單純使用中醫(yī)療法控制難度較大。這種情況下，患者必須及時(shí)尋求西醫(yī)診療，通過專業(yè)手段緊急處理病情。當(dāng)患者病情趨于穩(wěn)定，或胸腔積液增長速度明顯放緩時(shí)，可在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，輔助采用中醫(yī)的扶正、利水等方法，進(jìn)一步輔助控制積液。但無論采用何種治療方式，核心都在于“標(biāo)本兼治”，既要針對表面的積液癥狀進(jìn)行處理，更要找到病因、從根源上治療疾病。

問：有患者反饋，抽出的胸水中帶有白色絮狀物，搖晃后呈不規(guī)則的塊狀，不會和胸水溶解到一起，這種現(xiàn)象可能是哪些原因造成的？還有患者反饋之前的胸水一直是暗紅色，經(jīng)過治療后逐步變?yōu)樯铧S色、淡黃色，這種顏色的變化是不是意味著治療已經(jīng)見效？

鄭華教授：關(guān)于胸水中的白色絮狀物，核心原因與積液的蛋白含量相關(guān)。醫(yī)學(xué)上，胸腔積液分為漏出液與滲出液兩類：漏出液多由水腫、心衰等引起，蛋白含量極低；而炎癥或腫瘤導(dǎo)致的胸腔積液屬于滲出液，其顯著特征就是蛋白含量高。在體內(nèi)時(shí)，胸水因含有抗凝因子而保持液態(tài)，但一旦排出體外，抗凝因子作用消失，高蛋白的滲出液就會發(fā)生凝固，形成白色絮狀物。這一現(xiàn)象是滲出液的典型表現(xiàn)，屬于正常情況。此外，這種絮狀物還可能影響引流管通暢性：粗引流管因管徑較大，即便形成絮狀物，通過疏通仍可將蛋白滲出物抽出，不易堵塞；但細(xì)引流管若被絮狀物卡住，會因絮狀物蜷縮在管口而難以抽出或沖開，最終導(dǎo)致堵塞，這也從側(cè)面印證了積液為滲出液的屬性。

再看胸水顏色從暗紅色向深黃色、淡黃色的轉(zhuǎn)變，理論上及多數(shù)臨床案例中，這是治療起效的信號。以使用貝伐珠單抗為例，無論是靜脈注射還是局部用藥，該藥都能通過降低血管通透性，減少紅細(xì)胞從血管向胸腔的滲出。用藥后，血管“滲透孔”變小，紅細(xì)胞難以滲出，不僅會讓胸水從血性、淡血性逐漸轉(zhuǎn)為黃色，還會降低胸水的蛋白含量。這種紅細(xì)胞滲出減少、積液顏色變淺的變化，本質(zhì)上反映出病情得到控制，是疾病向好發(fā)展的表現(xiàn)。

問：患者基因突變?yōu)镋GFR19及HER2擴(kuò)增，服用伏美替尼25天，復(fù)查顯示CEA從確診時(shí)的8升至9，CT顯示胸水增多（從少量變?yōu)榇罅浚颊弑救颂弁锤袦p少（肋骨骨轉(zhuǎn)移，一開始會胸口疼），體感變好，體重也上漲。請問，這種情況是否意味著靶向藥無效？是否需要加上化療？

鄭華教授：從現(xiàn)有情況來看，患者的多項(xiàng)信號并不支持“靶向藥無效”的結(jié)論。首先是腫瘤標(biāo)志物CEA的變化，雖然CEA從8升至9，但單次小幅升高不能作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床中存在類似案例：部分患者此前CEA以每次上千的幅度快速上漲，在使用有效藥物后，增長幅度會先明顯放緩，后續(xù)逐步下降。該患者CEA僅小幅上升，后續(xù)復(fù)查大概率會出現(xiàn)下降趨勢，這其實(shí)是病情向好的潛在信號。

其次是患者的體感改善，這是重要的積極指標(biāo)。患者肋骨骨轉(zhuǎn)移引發(fā)的胸口疼痛減輕，整體體感變好且體重上漲，說明藥物在緩解癥狀、改善身體狀態(tài)方面已發(fā)揮作用，這與“藥物無效”的表現(xiàn)完全相反。

關(guān)于胸水從少量變?yōu)榇罅康膯栴}，核心原因并非藥物無效，而是未及時(shí)抽取積液。臨床中，靶向藥或全身治療啟動(dòng)后，已形成的胸水難以自行吸收，若不及時(shí)排出，會持續(xù)在胸腔內(nèi)積聚，導(dǎo)致量逐漸增多。比如原本胸腔內(nèi)有1000ml 積液，服藥后積液增長速度可能已從快速變?yōu)榫徛ㄈ鐝?000ml變?yōu)槊啃瞧跐q800ml、500ml、400ml），但因未抽取，總量仍會不斷增加。因此，并非藥物控制不住胸水，而是需要配合定期抽取，積液量多者甚至可能需要一周抽一次或每天引流，只有及時(shí)排出積液，才能避免其持續(xù)累積。

至于是否需要加用化療，目前暫時(shí)無需考慮。患者存在EGFR 19突變和HER2擴(kuò)增，屬于合并突變情況，這類患者服用靶向藥的有效時(shí)長可能比單一突變患者短，但這并不意味著藥物從一開始就無效。當(dāng)前藥物已在改善體感、潛在控制腫瘤標(biāo)志物增長方面起效，此時(shí)應(yīng)優(yōu)先繼續(xù)服用靶向藥，并配合積液抽取，而非急于加用化療。

問：患者為胸膜增厚、包裹性積液、右肺萎縮。請問，能否采用胸腔鏡處理包裹性積液后再進(jìn)行灌注治療？

鄭華教授：首先要明確積液形成時(shí)間的關(guān)鍵影響。如果包裹性積液是近期形成的，肺組織尚未完全粘連、蜷縮，通過胸腔鏡打開包裹、抽取積液后，肺有機(jī)會適當(dāng)恢復(fù)擴(kuò)張，此時(shí)后續(xù)進(jìn)行灌注治療也具備一定意義。但如果積液形成時(shí)間已較長（如超過半年甚至一年），肺組織會因長期受壓而蜷縮成團(tuán)，且與周圍組織粘連緊密。肺組織類似海綿，一旦長時(shí)間萎縮粘連，其結(jié)構(gòu)和功能會發(fā)生不可逆改變，這種情況下即便用胸腔鏡處理積液，肺也無法恢復(fù)到原本狀態(tài)，后續(xù)灌注治療的效果也會大打折扣。

其次需結(jié)合患者癥狀判斷操作必要性。若包裹性積液增長速度快，已導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯胸悶、氣短等癥狀，即使肺恢復(fù)空間有限，也可通過胸腔鏡抽取積液，暫時(shí)緩解癥狀、改善呼吸功能。但需明確，這種操作的主要目的是緩解癥狀，而非讓長期萎縮的肺完全恢復(fù)，治療后肺也無法回到患病前的狀態(tài)。

問：患者為81歲女性，最初因肺炎住院發(fā)現(xiàn)肺部腫塊和胸腔積液，內(nèi)置引流管放積液，胸水發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，病理確診肺腺癌晚期，已與胸膜牽連，血液基因檢測顯示EFGR突變，已帶引流管回家服用吉非替尼40天，引流胸水逐步減少到一天50ml，靶向藥后20天左右胸水（目測）沒有血色，請問是否可以拔除引流管？還有患者反饋，在引流過程中，胸水會從引流管的外側(cè)流出，這種情況，腫瘤發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)高嗎？是否需要將管子拔掉重新穿刺？

鄭華教授：患者服用吉非替尼40天后，引流胸水從最初的較多量逐步減少至每日50ml，且20天左右胸水已無血色，這表明靶向藥治療有效，胸水生成得到明顯控制。從醫(yī)學(xué)角度來看，正常胸腔內(nèi)本身就存在15-50ml積液，用于潤滑胸膜，當(dāng)前患者每日引流50ml 的量已處于正常生理范圍，無需繼續(xù)引流。此時(shí)拔除引流管，待傷口愈合后，胸腔內(nèi)的積液會進(jìn)入正常循環(huán)狀態(tài)，后續(xù)大概率不會再出現(xiàn)明顯增多，因此完全具備拔管條件。

再看胸水從引流管外側(cè)流出的問題，核心需關(guān)注感染風(fēng)險(xiǎn)而非腫瘤種植轉(zhuǎn)移。引流管放置約一周后，局部會形成竇道，若患者活動(dòng)導(dǎo)致竇道直徑大于引流管直徑，胸水就可能從引流管與皮膚的間隙流出。這種情況的主要隱患是逆流性胸腔感染，而非腫瘤種植轉(zhuǎn)移。在臨床中，通過積極處理胸腔積液的患者，極少出現(xiàn)胸壁種植轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。腫瘤要實(shí)現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移，需要滿足“天時(shí)地利人和”的多重條件，并非接觸就會發(fā)生，且人體自身的免疫力也會起到一定的防御作用，因此該風(fēng)險(xiǎn)極低。

不過，鑒于胸水已出現(xiàn)外滲，且引流管放置時(shí)間較長，為避免感染，建議先拔除當(dāng)前引流管，促進(jìn)局部傷口恢復(fù)，如果積液較多，則從其他部位重新穿刺放置新的引流管。這樣既能解決胸水外滲問題，又能有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)無需擔(dān)心腫瘤種植轉(zhuǎn)移的問題。

問：患者于2023年9月確診肺腺癌骨轉(zhuǎn)移，EGFR L858R突變，服用阿美替尼至今，今年6月查出胸水，7月抽積液2000毫升，血性有癌細(xì)胞，灌注順鉑一次。目前用藥為阿美替尼＋地舒單抗+利伐沙班，胸水量大概3-5厘米，因不多一直未抽，請問下一步適合做哪些全身治療？

鄭華教授：首先需明確，患者雖目前胸水量不多（3-5 厘米），且僅在胸膜出現(xiàn)進(jìn)展，但血性胸水中檢出癌細(xì)胞，已說明原有阿美替尼治療方案出現(xiàn)耐藥，疾病進(jìn)入進(jìn)展階段。此時(shí)若僅依賴局部處理（如后續(xù)必要時(shí)抽液），未調(diào)整全身治療，大概率會在2-3個(gè)月或3-4個(gè)月后因胸水反復(fù)增多再次出現(xiàn)問題，因此必須積極調(diào)整全身治療策略。

調(diào)整的關(guān)鍵第一步是明確耐藥原因。由于胸水中已檢出癌細(xì)胞，建議對胸水癌細(xì)胞進(jìn)行免疫組化及基因檢測，排查具體耐藥突變類型，常見方向包括：

若檢測出HER2擴(kuò)增，可在現(xiàn)有治療基礎(chǔ)上，疊加針對HER2擴(kuò)增的藥物，形成新的全身治療方案；

若檢測出PD-L1高表達(dá)，可考慮停用阿美替尼，改用免疫治療作為新的全身治療核心；

若檢出其他耐藥基因突變（如MET擴(kuò)增），則根據(jù)具體突變類型選擇對應(yīng)的靶向藥物，針對性調(diào)整方案。

需注意，部分患者可能因“胸水量增長不快”“想盡量堅(jiān)持口服藥”而傾向維持現(xiàn)有方案，這種想法雖可理解，但并非根治之法。現(xiàn)有方案已無法控制疾病進(jìn)展，僅維持會導(dǎo)致后續(xù)病情進(jìn)一步發(fā)展，反而增加治療難度。因此，優(yōu)先通過檢測明確耐藥原因，再制定個(gè)體化全身治療方案，才是當(dāng)前最優(yōu)選擇。

問：采用胸腔積液進(jìn)行基因檢測，一般需要抽取多少毫升才能滿足檢測需求？醫(yī)院是否有統(tǒng)一的要求或標(biāo)準(zhǔn)？

鄭華教授：用胸腔積液做基因檢測，沒有統(tǒng)一的抽取量標(biāo)準(zhǔn)，通常在50毫升至數(shù)百毫升不等。關(guān)鍵影響因素是胸腔積液內(nèi)癌細(xì)胞的濃度，這與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)：若積液中癌細(xì)胞數(shù)量極少（如報(bào)告提示“僅見個(gè)別癌細(xì)胞”），就需要抽取更多積液（可能遠(yuǎn)超100毫升），才能通過富集攢夠檢測所需的癌細(xì)胞量；若積液中癌細(xì)胞數(shù)量充足，即便只抽取50毫升或100毫升，也能滿足基因檢測對樣本量的要求。

問：患者于2025年5月初結(jié)束諾力刀放療（原發(fā)和轉(zhuǎn)移兩個(gè)病灶）八次，9月開始出現(xiàn)胸水，CT檢查后發(fā)現(xiàn)有炎癥，服用45天激素藥，起始一周胸水減少，但近期突然胸水增多，并且憋氣嚴(yán)重。請問，后續(xù)應(yīng)該如何處理？是否需要對胸水進(jìn)行基因檢測？

鄭華教授：患者后續(xù)需先明確胸水性質(zhì)（區(qū)分腫瘤轉(zhuǎn)移或炎癥），再針對性處理，且建議對胸水進(jìn)行檢測，同時(shí)需兼顧全身治療與局部治療。

首先要解決胸水性質(zhì)的鑒別診斷問題，這是后續(xù)處理的核心。患者此前用激素后胸水曾減少，但近期增多且憋氣嚴(yán)重，而激素的作用僅為減輕滲出、緩解癥狀，屬于“治標(biāo)不治本”。無論胸水由炎癥（如結(jié)核性胸膜炎）還是腫瘤轉(zhuǎn)移引起，激素+利尿藥都可能暫時(shí)減少積液，但無法根治病因。因此，當(dāng)務(wù)之急是抽取胸水送檢，通過病理檢查明確積液性質(zhì)：若為炎癥（如結(jié)核），則需針對性開展抗炎或抗結(jié)核治療；若為腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的癌性胸水，則需調(diào)整抗腫瘤治療方案。臨床中也存在腫瘤患者合并結(jié)核性胸膜炎的情況，不能直接默認(rèn)胸水為腫瘤轉(zhuǎn)移所致，必須通過檢測明確。

其次，關(guān)于是否需要對胸水進(jìn)行基因檢測，答案是建議檢測（尤其若明確為癌性胸水時(shí)）。患者此前接受過諾力刀放療，而放療無法覆蓋全身，若胸水為腫瘤轉(zhuǎn)移引發(fā)，說明可能存在全身層面的疾病進(jìn)展或耐藥情況。通過胸水基因檢測，可排查是否出現(xiàn)新的耐藥突變，為后續(xù)調(diào)整全身治療方案（如更換靶向藥、聯(lián)合其他藥物等）提供依據(jù)，避免僅依賴局部處理導(dǎo)致病情反復(fù)。

最后，需強(qiáng)調(diào)“全身治療+局部治療”的協(xié)同原則。諾力刀放療雖控制了可見的原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶，但屬于局部治療，無法預(yù)防全身其他部位的病灶進(jìn)展或胸膜轉(zhuǎn)移。當(dāng)前無論胸水性質(zhì)如何，在明確病因后，都需在局部處理（如必要時(shí)抽液、針對性抗炎/抗結(jié)核）的基礎(chǔ)上，配合相應(yīng)的全身治療（如抗腫瘤治療、全身抗炎等），才能從根本上控制胸水增多、緩解憋氣癥狀，避免病情反復(fù)。

問：“熱療”是利用專用的儀器產(chǎn)生熱量進(jìn)行照射，使胸腔內(nèi)的溫度升高，有患者描述是“中心溫度47-48度，到達(dá)皮膚大概42度，剛好是癌細(xì)胞不耐受”。請問，“熱療”的治療作用是針對胸水還是針對癌細(xì)胞？是否能夠起到緩解和治療胸水的目的？

鄭華教授：從作用機(jī)制來看，熱療的目標(biāo)是腫瘤細(xì)胞。人體正常體溫維持在35-37℃左右，這個(gè)溫度適宜腫瘤細(xì)胞生長，而40℃以上的高溫不僅會讓人體感到不適，更會對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生破壞作用。 腫瘤細(xì)胞對高溫的耐受性遠(yuǎn)低于正常細(xì)胞，在42-48℃的溫度下，部分腫瘤細(xì)胞會因無法耐受而死亡。不過需要注意的是，腫瘤細(xì)胞存在個(gè)體差異，有耐熱與不耐熱之分，僅靠熱療難以將所有腫瘤細(xì)胞完全殺滅，其更多是通過抑制或減少腫瘤細(xì)胞數(shù)量，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。

再看對胸水的影響，熱療并非直接針對胸水發(fā)揮作用，而是通過作用于癌細(xì)胞間接控制胸水。當(dāng)胸腔內(nèi)的腫瘤細(xì)胞因熱療受損或死亡后，腫瘤對胸膜的刺激會減弱，胸水的生成源頭得到一定控制，從而間接起到減少胸水、緩解憋氣等癥狀的效果。但這種效果具有局限性，臨床中極少單獨(dú)使用熱療處理胸水，通常會配合順鉑等化療藥物或靶向藥物聯(lián)合治療。藥物能進(jìn)一步增強(qiáng)對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，與熱療形成協(xié)同效應(yīng)，提升控制胸水的效果，增加“控制住胸腔積液”的可能性，而非僅依賴熱療單一手段。

結(jié)束語

在直播最后，鄭華教授總結(jié)道：此次科普的核心是“全身治療與局部治療相配合”及“早期干預(yù)”兩大原則，希望通過直播讓更多患者了解胸腔積液的科學(xué)控制方法，明確發(fā)現(xiàn)胸水后的正確處理方向，最終惠及更多患者。感謝大家的積極參與。

鄭華 教授

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

主任醫(yī)師、腫瘤學(xué)博士

美國紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心（MSKCC）訪問學(xué)者

北京市通州區(qū)運(yùn)河計(jì)劃領(lǐng)軍人才

中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)分會委員

中國醫(yī)藥教育協(xié)會腫瘤化學(xué)治療專業(yè)委員會委員

中國醫(yī)藥教育協(xié)會腹部腫瘤醫(yī)學(xué)綜合康復(fù)分會委員

北京抗癌協(xié)會癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會青年委員

北京整合醫(yī)學(xué)學(xué)會胸部腫瘤與結(jié)核病專業(yè)委員會委員

北京腫瘤學(xué)會腫瘤緩和醫(yī)療專業(yè)委員會委員

北京女醫(yī)師協(xié)會腫瘤專委會委員

從事惡性腫瘤臨床診治及科研工作20余年，擅長為肺癌、胸膜腫瘤和食管惡性腫瘤的綜合治療。

出診時(shí)間：

腫瘤門診：周二下午 周五上午

胸膜腫瘤門診：周二下午

食管腫瘤門診：周五上午

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