保險(xiǎn)公司是怎么查病史的？有些病投保時(shí)不告知，理賠時(shí)能查到嗎？

保險(xiǎn)不是想買就能買，要滿足一系列的健康如實(shí)告知要求，比如醫(yī)療險(xiǎn)會(huì)問(wèn)最近1年的體檢異常、最近2年的住院記錄、曾經(jīng)的嚴(yán)重疾病史等等。這像一道“攔路虎”，每時(shí)每刻都有人被拒保了，買不了保險(xiǎn)或者買不了需要的產(chǎn)品。

這時(shí)候經(jīng)常會(huì)有人問(wèn)：

過(guò)去的病史，我不告訴保險(xiǎn)公司，不就可以買了？

很久以前得的病，我自己都忘記了，醫(yī)生說(shuō)沒(méi)啥事兒，不告知也可以吧？

奉勸大家：一定一定不要這么做！

理賠時(shí)，如果保險(xiǎn)公司認(rèn)為案件存疑，必定會(huì)開(kāi)展理賠調(diào)查，我們過(guò)去的病史，都可能被查到！

那么保險(xiǎn)在理賠的時(shí)候到底都調(diào)查些什么？怎么查？

什么樣的理賠案件會(huì)被查？

首先，肯定不會(huì)是每一個(gè)案子都要被詳細(xì)調(diào)查，但是可以總結(jié)一些規(guī)律與經(jīng)驗(yàn)。

1、極短期內(nèi)出險(xiǎn)

1月份買的保險(xiǎn)，2月份剛過(guò)觀察期就要理賠這種，肯定要被調(diào)查的。

剛買過(guò)保險(xiǎn)，一兩年以內(nèi)的出險(xiǎn)，尤其是重疾險(xiǎn)，肯定會(huì)被調(diào)查，就是調(diào)查深度不同而已。

2、大額出險(xiǎn)

大額出險(xiǎn)這是肯定要查的。賠出去的錢多，保險(xiǎn)公司肯定要持謹(jǐn)慎態(tài)度，萬(wàn)一是騙保呢，所以一定會(huì)調(diào)查。

50萬(wàn)以上的賠付一定會(huì)調(diào)查，有的公司超過(guò)30萬(wàn)也會(huì)將案件列入調(diào)查名單。

3、提交的病歷上有明顯未告知既往病史

理賠報(bào)案的時(shí)候要提交資料，病歷、出入院小結(jié)一般是必須要提供的。

經(jīng)常看到有些病歷上面寫著，7年前有過(guò)腎病、頭暈2年、5年前做過(guò)XX手術(shù)、幾年前體檢有過(guò)什么異常之類的。

4、多家保險(xiǎn)公司同時(shí)出險(xiǎn)

保險(xiǎn)公司看似很多，其實(shí)圈子就那么大，一些有明顯疑點(diǎn)的案子，各家公司的核賠人員會(huì)拉到一起，討論下，這個(gè)人在你們公司有沒(méi)有出險(xiǎn)。

從險(xiǎn)種來(lái)說(shuō)，調(diào)查最多的應(yīng)該是意外險(xiǎn)。

就是讓調(diào)查員去了解一下事情經(jīng)過(guò)，怎么受傷的，或者怎么發(fā)生的意外，再去公安局或者是鑒定中心了解一下這個(gè)事件到底屬不屬于意外。

綜合以上幾點(diǎn)，真正會(huì)大動(dòng)干戈的主要是有故意騙保嫌疑的案件。

想不起的病史，保險(xiǎn)公司會(huì)查到嗎？

保險(xiǎn)公司在接到報(bào)案后，會(huì)要求報(bào)案人提供一系列的材料，收到資料后，保險(xiǎn)公司會(huì)做一下簡(jiǎn)單的核查，如果沒(méi)有問(wèn)題，那么就順利理賠。

但是如果覺(jué)得有問(wèn)題，那么保險(xiǎn)公司就會(huì)繼續(xù)調(diào)查。

就比如你的社保記錄、體檢記錄、購(gòu)藥記錄等，都會(huì)被保險(xiǎn)公司調(diào)查的一清二楚。主要是通過(guò)以上途徑：

1、查社保或新農(nóng)合就診記錄

雖然原則上社保記錄只有本人才可以查詢，但必要情況下保險(xiǎn)公司是有資格進(jìn)行特殊調(diào)取的。

這些屬于社會(huì)保障類的醫(yī)療福利留下的記錄都很詳細(xì)，不僅有基本的就診信息：像就診日期、就診醫(yī)院、就診病癥等，還包含治療項(xiàng)目中的藥品與醫(yī)療器械的使用情況等。

甚至連你在藥房使用醫(yī)保卡買藥時(shí)，你買的藥品名稱和藥品價(jià)格都會(huì)留在醫(yī)保消費(fèi)記錄中。

2、醫(yī)院就診記錄、體檢機(jī)構(gòu)體檢記錄

醫(yī)院就診記錄這個(gè)不難理解，可能會(huì)有朋友想問(wèn)，在體檢機(jī)構(gòu)做的體檢，保險(xiǎn)公司也能查到嗎？

當(dāng)然可以！現(xiàn)在很多單位都會(huì)組織年度公司體檢，所以保險(xiǎn)公司只要順著你所在單位近幾年內(nèi)合作的體檢機(jī)構(gòu)往上查，就可以查到你的體檢結(jié)果。

3、同業(yè)公司理賠記錄

一般在給你理賠之前，保險(xiǎn)公司都會(huì)去查一下你之前在其他保險(xiǎn)公司有沒(méi)有理賠過(guò)、理賠的理由是什么。

如果你當(dāng)時(shí)理賠記錄可以證明跟現(xiàn)在要賠的項(xiàng)目沒(méi)有聯(lián)系，那么你的理賠就沒(méi)問(wèn)題，反之可能會(huì)被拒賠。

保險(xiǎn)公司有權(quán)利調(diào)查醫(yī)療記錄嗎？

不少人有這樣的疑問(wèn)，保險(xiǎn)公司為什么可以查看我們的就醫(yī)記錄？難道是因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司與醫(yī)院之間存在利益勾結(jié)？

當(dāng)然不是。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局在2013年聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》中的第二十條規(guī)定：

所以當(dāng)保險(xiǎn)公司提供相關(guān)材料之后，醫(yī)院是可以根據(jù)需要提供患者部分或全部病歷的。上面的規(guī)定中有提到保險(xiǎn)公司需要提供“患者本人或者其代理人同意的法定證明材料”。

保險(xiǎn)公司需要取得我們的授權(quán)，才可以向醫(yī)院提出查看歷史病歷的要求。這個(gè)“授權(quán)”的過(guò)程，其實(shí)在我們投保的時(shí)候，就已經(jīng)完成了。

也就是說(shuō)，只要有合法的手續(xù)，保險(xiǎn)公司是可以查的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)配合提供相應(yīng)病歷。

不難看出，保險(xiǎn)公司所有針對(duì)理賠案件的調(diào)查都是合法的。

為什么保險(xiǎn)公司不在投保的時(shí)候調(diào)查

多人不理解保險(xiǎn)這種寬進(jìn)嚴(yán)出的方式。

收錢的時(shí)候特痛快，什么也不調(diào)查，等到出現(xiàn)保險(xiǎn)事故需要理賠的時(shí)候，開(kāi)始查這查那，分明是有意刁難。其實(shí)保險(xiǎn)公司不在承保時(shí)調(diào)查有充足的理由。

第一出于誠(chéng)信原則

投保人有義務(wù)在投保時(shí)，將自己的既往病史和健康異常狀況告知保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司認(rèn)為我們告知他們的情況就是真實(shí)的，保險(xiǎn)公司也默認(rèn)我們是如實(shí)闡述的。這就是最大誠(chéng)信的內(nèi)涵所在。

保險(xiǎn)行業(yè)基本原則之一：最大誠(chéng)信原則。最大誠(chéng)信原則要求，參與保險(xiǎn)行為的雙方當(dāng)事人要向?qū)Ψ匠浞侄鴾?zhǔn)確地告知和保險(xiǎn)相關(guān)的重要事實(shí)。

第二調(diào)查成本開(kāi)支大

如果對(duì)所有客戶的投保單都進(jìn)行既往病史調(diào)查的話，將消耗大量的成本。而且絕大多數(shù)客戶的健康告知情況還是屬實(shí)的。

如果只是為了某些人的不如實(shí)告知情況而進(jìn)行全量調(diào)查的話，將會(huì)造成不必要的成本浪費(fèi)。

如果每個(gè)客戶進(jìn)行投保前調(diào)查，不管后面有沒(méi)有退保發(fā)生，都會(huì)耗費(fèi)大量的人力物力成本，作為以盈利為目的的商業(yè)保險(xiǎn)公司，這筆巨大的支出由誰(shuí)承擔(dān)？

羊毛出在羊身上，這筆費(fèi)用最終肯定也得由消費(fèi)者承擔(dān)，而如果前期大部分客戶省去這個(gè)步驟，對(duì)于客戶來(lái)說(shuō)，也是可以以更低的費(fèi)率買到想要的保險(xiǎn)。

第三不需要在承保時(shí)調(diào)查

在保險(xiǎn)調(diào)查這件事情上，保險(xiǎn)公司就是充分利用了概率論的大數(shù)法則。不是所有投保人都會(huì)有意隱瞞被保險(xiǎn)人的真實(shí)情況。

從保險(xiǎn)公司每次公布的理賠數(shù)據(jù)不難看出，所有保險(xiǎn)公司理賠率都不低于97%，個(gè)別保險(xiǎn)公司能達(dá)到99%，甚至更高。其實(shí)大量理賠案件中，保險(xiǎn)公司都沒(méi)有真正花多長(zhǎng)時(shí)間和精力去調(diào)查。

這種只調(diào)查一小部分理賠案的方式既符合保險(xiǎn)公司的利益，也符合投保人利益。

如果打算投保，應(yīng)該怎么做？

1、最大誠(chéng)信原則 如實(shí)告知

保險(xiǎn)的四大原則第一條就是“最大誠(chéng)信原則”，也是保險(xiǎn)合同訂立的基礎(chǔ)和前提。可見(jiàn)，最大誠(chéng)信原則是你得到保險(xiǎn)及后續(xù)一切服務(wù)的前提，其中就包含了告知。

2、一定要盡早購(gòu)買保險(xiǎn)。

投保時(shí)年齡越小，保費(fèi)越便宜，同時(shí)因?yàn)樯眢w健康，順利承保的機(jī)率也比較高，之后發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及時(shí)獲得理賠，達(dá)到風(fēng)險(xiǎn)保障的目的。

3、購(gòu)買保險(xiǎn)前最好不要進(jìn)行體檢。

如果有打算購(gòu)買保險(xiǎn)的想法了，同時(shí)身體沒(méi)有明顯異常的話，就不用急著去醫(yī)院體檢，過(guò)了等待期再去。因?yàn)橐坏z查出什么毛病來(lái)的話，可能對(duì)之后的投保會(huì)有影響。

當(dāng)然，前提是身體并沒(méi)有感覺(jué)到太大異常，如果身體已經(jīng)明顯不適了，還要強(qiáng)撐著投保熬過(guò)等待期的話，沒(méi)準(zhǔn)小病拖成重疾，甚至危及生命，就與我們的初衷相悖了。

如果因?yàn)槟承┛陀^原因，在買保險(xiǎn)的時(shí)候，沒(méi)有如實(shí)告知，而后自己又發(fā)現(xiàn)了保險(xiǎn)條款需要告知的時(shí)候，不用太擔(dān)心，打電話給保險(xiǎn)公司，申請(qǐng)補(bǔ)充告知就可以了。

至于能否繼續(xù)承保，或者加費(fèi)承保，要以保險(xiǎn)公司的合同條例為準(zhǔn)。

買保險(xiǎn)，不僅僅要確定保險(xiǎn)方案，我們也要選適合自己的保險(xiǎn)，更要選一個(gè)適合自己做健康告知的保險(xiǎn)。

保險(xiǎn)是一種保障，不要讓買保險(xiǎn)成了一種心理負(fù)擔(dān)。做好健康告知，讓理賠更順利。

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