脊髓損傷臨床神經(jīng)修復(fù)治療指南（IANR/CANR 2019年版）

編者按： 美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（ US FDA ）因?yàn)殡[藏了過(guò)去 20 年諸多與醫(yī)療裝置相關(guān)的患者損傷與死亡的報(bào)道受到審查。這對(duì)骨科領(lǐng)域來(lái)說(shuō)是一個(gè)重大的挑戰(zhàn)，因?yàn)檫@意味著骨科的治療和手術(shù)選擇將面臨巨大的影響。在 US FDA 的事件報(bào)道中，一個(gè)與骨科醫(yī)生相關(guān)的主要問(wèn)題是 “ 金屬對(duì)金屬 ” 的植入物被證明會(huì)帶來(lái)不良副作用：假瘤的形成及全身鈷離子和鉻離子濃度升高。 [1] 雖然像 US FDA 類(lèi)似的監(jiān)管機(jī)構(gòu)會(huì)檢驗(yàn)由研究者、臨床醫(yī)生及廠家提供的結(jié)果，但他們與患者并無(wú)直接利益關(guān)系。在某些情況下，利益沖突會(huì)影響臨床醫(yī)生和廠家的報(bào)告，并影響已發(fā)表研究的質(zhì)量。當(dāng)這種情況報(bào)告給監(jiān)管機(jī)構(gòu)后，再做出改變已經(jīng)太遲，并不能使當(dāng)前和將來(lái)的患者真正受益，有效的治療也會(huì)滯后。

臨床醫(yī)生和研究者一直在開(kāi)展網(wǎng)絡(luò)協(xié)作，想要表達(dá)制定他們自己的治療指南和規(guī)定的意愿。這些網(wǎng)絡(luò)協(xié)作是由臨床醫(yī)生建立，臨床醫(yī)生想要讓患者受益，并確保治療措施的安全性和有效性及有限的副作用。這些指南通常會(huì)依據(jù)轉(zhuǎn)化研究及臨床醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行更新。[2]脊髓損傷導(dǎo)致患者長(zhǎng)期疾病狀態(tài)，影響許多器官系統(tǒng)。現(xiàn)在沒(méi)有明確的治療方法，而且患者需要長(zhǎng)時(shí)間對(duì)許多隨之而來(lái)的健康問(wèn)題進(jìn)行管理。針對(duì)脊髓損傷的研究正在進(jìn)行，同時(shí)治療也有了許多突破。[2]

國(guó)際神經(jīng)修復(fù)學(xué)會(huì)和中國(guó)神經(jīng)修復(fù)學(xué)會(huì)建立了適用于臨床醫(yī)生治療脊髓損傷的神經(jīng)修復(fù)指南。該指南涵蓋了評(píng)估、診斷、治療及康復(fù)等多個(gè)方面。同時(shí)，還包括針對(duì)急性、亞急性及慢性期脊髓損傷諸多的恢復(fù)損傷神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能的方法和策略。黃紅云等描述的2019版指南，是對(duì)諸多相關(guān)指南全面的更新和描述。迫切需要建立一些臨床醫(yī)生可用及去創(chuàng)造一些新穎創(chuàng)新的策略，最大程度的使患者受益。通過(guò)指南的發(fā)表，我們希望可以更好的傳播這些指南，使得更多的醫(yī)生使用這些常用并研究透徹的方法，為患者帶來(lái)更好的治療。[2]

這個(gè)指南也可能會(huì)被退變性脊髓疾病的管理所采用或考慮，因?yàn)榧顾钃p害也可能會(huì)引起相關(guān)類(lèi)似狀況。通過(guò)臨床醫(yī)生和研究者繼續(xù)討論來(lái)決定最合適的治療方式及持續(xù)的護(hù)理方案，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折及腰椎峽部滑脫可能會(huì)得到更好的治療。[3,4]由臨床專(zhuān)家組建立的指南將有助于更好的評(píng)估和推廣他們的知識(shí)，整體改善治療策略的有效性和安全性。

雖然政府監(jiān)管機(jī)構(gòu)很關(guān)鍵，可以確保患者受到法律的保護(hù)；但由專(zhuān)家和臨床醫(yī)生所創(chuàng)建的指南，將被這些執(zhí)業(yè)個(gè)人以及其他業(yè)內(nèi)人士接受并使用，這將真正幫助改變患者關(guān)懷，并帶來(lái)創(chuàng)新的治療方法。

本文的轉(zhuǎn)化潛能： 該指南為 SCI 提供了全面的管理策略，其中包括評(píng)估與診斷、院前急救、治療策略、康復(fù)訓(xùn)練以及并發(fā)癥管理。當(dāng)前，諸多臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明很多神經(jīng)修復(fù)策略對(duì)于促進(jìn) SCI 患者功能恢復(fù)和改善生活質(zhì)量是有益的。此外，臨床前研究成果為 SCI 治療提供了許多有前景的神經(jīng)修復(fù)策略。這些策略值得進(jìn)一步推進(jìn)臨床轉(zhuǎn)化，以促進(jìn) SCI 更有效治療。

前言：脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）是指脊柱骨折或脫位引起的脊髓或馬尾神經(jīng)的損傷，伴或不伴開(kāi)放性損傷。在中國(guó)，有超過(guò)100萬(wàn)的脊柱脊髓損傷患者，并且這個(gè)數(shù)字還在以每年12萬(wàn)的速度增長(zhǎng)。SCI的全球患病率情況不一，其中美國(guó)最高（每百萬(wàn)906人），法國(guó)羅納-阿爾卑斯（Rhone-Alpes）最低（每百萬(wàn)250人）[1-7]。脊柱骨折患者中約有14%患有SCI，大多數(shù)損傷是單節(jié)段性的。SCI常發(fā)生在30~40歲的人群中。SCI患者的死亡率高于年齡匹配的對(duì)照組[8]。近年來(lái)，由于急性期院前急救和治療的進(jìn)步以及護(hù)理技術(shù)的提高，脊柱損傷和脊髓損傷的受害者的死亡率已從4.42%降至0.44%。諸多干預(yù)方式的進(jìn)步改善了SCI患者的生活質(zhì)量，并延長(zhǎng)了壽命。

如今，許多神經(jīng)修復(fù)策略已被用于臨床實(shí)踐，并獲得療效[9-21]。鑒于該領(lǐng)域的快速發(fā)展，國(guó)際神經(jīng)修復(fù)學(xué)會(huì)（IANR）和中國(guó)神經(jīng)修復(fù)學(xué)會(huì)（CANR）基于已發(fā)布的指南共同推薦“脊髓損傷的臨床神經(jīng)修復(fù)治療指南（IANR / CANR 2019年版））” [22]。該文件已由IANR理事會(huì)和CANR委員會(huì)批準(zhǔn)。本指南是基于2019年6月30日之前針對(duì)急性、亞急性和慢性SCI的臨床治療證據(jù)。本文所描述和列出的針對(duì)急性、亞急性和慢性SCI恢復(fù)的干預(yù)措施，大部分都是在臨床實(shí)踐中已廣泛應(yīng)用或者正處于臨床研究階段。在非人模型上進(jìn)行的神經(jīng)修復(fù)實(shí)驗(yàn)研究和臨床前研究的陽(yáng)性結(jié)果應(yīng)鼓勵(lì)其早日轉(zhuǎn)化為臨床研究。建議將這些指南作為SCI臨床神經(jīng)修復(fù)治療的全球醫(yī)學(xué)界和科學(xué)界的參考標(biāo)準(zhǔn)。盡管指南中的方法可以在一定程度上恢復(fù)SCI患者的功能，但要使SCI患者完全恢復(fù)功能，我們還有很多工作要做。

SCI的急性期和亞急性期

評(píng)估與診斷

評(píng)估

體格檢查：SCI后3d內(nèi)應(yīng)進(jìn)行全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，以評(píng)估嚴(yán)重程度并估計(jì)治療的可能結(jié)果。需要強(qiáng)調(diào)的是，約 1/4 的頸椎損傷合并 SCI 的患者可合并顱腦損傷，而胸腰段 SCI 也可伴有胸、腹、骨盆及四肢損傷。因此，有必要進(jìn)行全面的體格檢查，以避免誤診 [3,23,24]。神經(jīng)功能評(píng)估最常用的定量診斷方法是美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）神經(jīng)功能評(píng)分 [25]（圖 2）。SCI 患者的日常生活或生存質(zhì)量推薦采用國(guó)際神經(jīng)修復(fù)協(xié)會(huì)脊髓損傷功能評(píng)定量表（表 1）評(píng)估[26]（圖 1）。

圖1. 脊髓損傷（SCI）急性和亞急性期的臨床神經(jīng)修復(fù)治療指南

表1國(guó)際神經(jīng)修復(fù)學(xué)會(huì)脊髓損傷功能評(píng)定量表（IANR-SCIFRS）

1. 上肢運(yùn)動(dòng)

（10）穿衣

（1）進(jìn)食和飲水

正常 3分

正常3分

獨(dú)立完成，有困難 2分

獨(dú)立完成有困難2分

部分輔助 1分

部分幫助1分

完全依賴(lài)0分

完全依賴(lài)0分

5、括約肌控制

（2）洗漱

（11）膀胱控制

正常3分

正常3分

獨(dú)立完成有困難2分

有部分感覺(jué)的反射性排尿或控制2分

部分幫助1分

無(wú)感覺(jué)的反射性排尿或控制1分

完全依賴(lài)0分

完全尿失禁或?qū)?膀胱造瘺0分

（3）書(shū)寫(xiě)

（12)排便控制

正常3分

正常3分

動(dòng)作緩慢或粗糙；多數(shù)字跡清晰2分

有感覺(jué)的部分控制2分

多數(shù)字跡不清晰1分

無(wú)感覺(jué)的部分控制或無(wú)部分感覺(jué)的控制1分

無(wú)法握筆0分

完全性失禁0分

2、下肢運(yùn)動(dòng)

6.（13）肌張力（指肌肉對(duì)運(yùn)動(dòng)的張力或阻力的大小）

（4）不帶支具站立

正常3分

正常 3分

輕微亢進(jìn)/減退或輕度痙攣2分

獨(dú)立站立但不穩(wěn)2分

大幅度亢進(jìn)/減退或顯著痙攣1分

需要輔助支具1分

極度僵硬或痙攣0分

無(wú)法站立0分

7.（14）出汗

（5）不帶支具行走

正常3分

正常 3分

輕微減少2分

獨(dú)立行走但緩慢或不穩(wěn)2分

顯著減少1分

需要輔助支具1分

無(wú)汗0分

無(wú)法行走0分

8.（15）皮膚情況

3. 軀干運(yùn)動(dòng)

正常3分

（6）坐位

部分分解2分

正常 3分

明顯分解，常合并水腫1分

靜止時(shí)穩(wěn)定，但運(yùn)動(dòng)時(shí)不穩(wěn)定2分

持久褥瘡或皮膚破損；嚴(yán)重水腫0分

靜止時(shí)不穩(wěn)定1分

9.（16）疼痛

無(wú)法坐0分

無(wú)疼痛3分

（7）翻身

輕度疼痛，普通止痛藥有效2分

正常 3分

重度疼痛，需要嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥1分

獨(dú)立完成有困難2分

極度疼痛，未控制0分

部分輔助1分

10.(17）性功能（僅針對(duì)男性的比率；不包括在總評(píng)分中）

完全依賴(lài)0分

正常 3分

4. 一般運(yùn)動(dòng)

可以實(shí)現(xiàn)勃起和性滲透，但感覺(jué)或射精的問(wèn)題2分

（8）轉(zhuǎn)移：臥床到椅子/輪椅

可以實(shí)現(xiàn)勃起，但沒(méi)有性快感或射精1分

正常 3分

無(wú)法實(shí)現(xiàn)勃起0分

獨(dú)立完成，有困難 2分

部分輔助 1分

完全依賴(lài)0分

（9）洗澡

正常 3分

獨(dú)立完成，有困難 2分

部分輔助 1分

完全依賴(lài)0分

該量表包括 9 個(gè)類(lèi)別，共 16 個(gè)項(xiàng)目（加上一個(gè)可選類(lèi)別）。最高評(píng)分為 48；最低評(píng)分為 0. 功能評(píng)定量表評(píng)分的解釋?zhuān)?/strong>48，所有類(lèi)別的功能正常；35-47，輕度功能障礙（大部分獨(dú)立）；18-34，中度功能障礙（部分依賴(lài)）；0-17，嚴(yán)重的功能障礙程度（顯著影響日常生活）。

補(bǔ)充檢查

X線平片：拍片包括前后位及側(cè)位片；但應(yīng)首先檢查側(cè)位片來(lái)限制患者活動(dòng)。在某些情況下，應(yīng)檢查雙斜位影像。主要觀察椎體的對(duì)位、骨折或者脫位的類(lèi)型、附件骨折及椎間隙變窄或變寬等。

電子計(jì)算機(jī)斷層掃描：電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）是診斷SCI 患者脊柱骨折或脫位的常用技術(shù) [27,28]。CT軸位和三維掃描可顯示椎管和小關(guān)節(jié)的形態(tài)。對(duì)于有合并傷的病例，強(qiáng)烈建議對(duì)合并損傷的患者CT掃描。

磁共振成像：磁共振成像（MRI）是評(píng)估SCI患者椎間盤(pán)、韌帶、脊髓和神經(jīng)根完整性、損傷部位、嚴(yán)重程度和累及范圍的首選檢查方法[29]。MRI 還可顯示椎管內(nèi)受損椎間盤(pán)和韌帶的移位碎片以及水腫和（或）出血[30]。

體感誘發(fā)電位：體感誘發(fā)電位（SSEP）檢查是檢查損傷脊髓感覺(jué)功能完整性的可靠方法[31,32]。在傷后 24h 和幾周的反復(fù)檢查中未能檢測(cè)到SSEP 表明感覺(jué)功能完全喪失，反之判定為不完全損傷。

圖2. 美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）的神經(jīng)學(xué)評(píng)分

診斷：SCI的診斷應(yīng)包括受傷節(jié)段與嚴(yán)重程度、傷椎骨折與（或）脫位的節(jié)段和類(lèi)型、脊柱的穩(wěn)定性等。SCI的嚴(yán)重程度根據(jù)ASIA 損傷量表 [25] 進(jìn)行分類(lèi)。AISAA級(jí)：肛周感覺(jué)和肛門(mén)括約肌隨意收縮均缺失。ASIAB 級(jí)：在損傷節(jié)段水平以下保留了部分感覺(jué)，但運(yùn)動(dòng)評(píng)分為0。ASIA C 級(jí)：在損傷節(jié)段以下存在部分運(yùn)動(dòng)功能，但運(yùn)動(dòng)評(píng)分累計(jì)達(dá)不到正常的50%。ASIA D 級(jí)：在損傷節(jié)段以下運(yùn)動(dòng)評(píng)分累計(jì)為正常水平的50%或高于50%。

脊髓損傷治療方法

繼發(fā)性損傷是SCI后微環(huán)境失衡的主要原因[26]，治療應(yīng)著重減輕SCI急性期和（或）亞急性期的繼發(fā)性損傷。急性脊髓損傷的處理原則包括限制主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，早期固定，聯(lián)合髓外和髓內(nèi)減壓，合理的細(xì)胞療法，早期康復(fù)治療以及預(yù)防并發(fā)癥[3,23,24,33,34]。（圖3）

圖3. SCI急性和亞急性期的神經(jīng)修復(fù)治療策略

院前急救

在外傷后，急救人員應(yīng)迅速評(píng)估患者，并在將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院途中進(jìn)行復(fù)蘇。必要時(shí)應(yīng)隨時(shí)提供生命支持（氣道、呼吸和循環(huán)）。應(yīng)限制搬運(yùn)以避免頭部和整個(gè)脊柱過(guò)度移動(dòng)。處理 SCI 患者的最佳方法：在三個(gè)或更多人的幫助下將患者水平抬起，移動(dòng)到平板或?qū)Ｓ脫?dān)架上，由救護(hù)車(chē)或直升機(jī)運(yùn)送到專(zhuān)科醫(yī)院 [3]。

藥物治療：神經(jīng)保護(hù)是SCI 急性期和亞急性期最重要的神經(jīng)修復(fù)方法之一。目的是盡量減少和（或）防止繼發(fā)性病變的擴(kuò)展，從而減少細(xì)胞凋亡或壞死，促進(jìn)神經(jīng)元細(xì)胞和軸突存活。

皮質(zhì)類(lèi)固醇：早期大劑量甲基強(qiáng)的松龍（MP）治療曾被認(rèn)為對(duì)脊髓損傷急性期的神經(jīng)修復(fù)有積極作用[35-38]。美國(guó)國(guó)家SCI研究（NASCIS I和II期）進(jìn)行的臨床研究結(jié)果顯示該法療效中等，但可能存在嚴(yán)重的并發(fā)癥。到目前為止，還沒(méi)有明確的證據(jù)支持其常規(guī)應(yīng)用。美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（AANS）和神經(jīng)外科醫(yī)師代表大會(huì)（自2013年起）的指南中不推薦使用MP。最近的研究表明，在神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)方面[41]，尚無(wú)足夠的證據(jù)表明大劑量MP療法可用于急性SCI，且由于感染、呼吸系統(tǒng)損傷、胃腸道出血、甚至死亡等并發(fā)癥，大劑量MP療法已不再作為急性SCI的常規(guī)使用方法，但在某些情況下仍是一種可選的治療方法[19,39-42]。

MP仍可用于不完全性頸髓病變，特別是在需要減壓的脊髓型頸椎病患者中。如果要使用MP，建議注意以下幾點(diǎn)：

(a) 時(shí)間窗口（<8h）：在大劑量MP的應(yīng)用中，應(yīng)嚴(yán)格控制正確的輸注速度，并準(zhǔn)確測(cè)量體重和劑量[42]。在SCI之后的前3h，MP應(yīng)在15min內(nèi)以30 mg / kg的推注劑量給予，然后以5.6 mg / kg /h的速度連續(xù)輸注23 h；對(duì)于SCI后3到8h的時(shí)間間隔，應(yīng)在15min內(nèi)以30 mg / kg的推注劑量給予MP，然后連續(xù)23 h輸注5.4 mg / kg/h。

(b)對(duì)于先前神經(jīng)系統(tǒng)癥狀已緩解的患者，應(yīng)盡早停止MP使用，以減少毒副作用風(fēng)險(xiǎn)。

(c) 大劑量MP治療的禁忌癥：無(wú)神經(jīng)功能缺損的脊柱損傷；脊髓貫穿傷和槍擊傷，以及傷后8h以上；胃腸道出血；糖尿病；有肺炎高危因素的老年患者。

神經(jīng)節(jié)苷脂GM1：一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究表明，神經(jīng)節(jié)苷脂GM1盡管對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)有益，但并未顯示出明顯的促神經(jīng)功能恢復(fù)作用[43]。一項(xiàng)最近的研究表明，將GM1（100mg/d）與MP聯(lián)合用于早期急性SCI可促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，改善預(yù)后[44]。另一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對(duì)照的研究表明，每天100 mg（靜脈，30d）服用GM1可以改善感覺(jué)功能，但不能改善運(yùn)動(dòng)功能[49]。在通過(guò)大樣本臨床試驗(yàn)以確定GM1能否恢復(fù)神經(jīng)功能并降低急性脊髓損傷患者的死亡率和發(fā)病率之前，不建議將GM1用于急性脊髓損傷患者的常規(guī)治療[40,45-47]。

以上列出的干預(yù)措施在大多數(shù)急性SCI的臨床實(shí)踐中均被接受。

其他藥物：促紅細(xì)胞生成素具有神經(jīng)膠質(zhì)保護(hù)和神經(jīng)保護(hù)特性，可減少髓質(zhì)空洞化、細(xì)胞浸潤(rùn)和神經(jīng)元凋亡。然而它不能改善創(chuàng)傷性完全或不完全的頸椎SCI患者的功能預(yù)后[48]。臨床試驗(yàn)表明米諾環(huán)素、納洛酮和替拉扎德對(duì)SCI患者的治療效果有限。甘露醇能減輕繼發(fā)性脊髓水腫，在無(wú)禁忌癥的情況下可早期應(yīng)用[49]。

亞低溫治療：低溫包括全身和局部低溫的治療方法，可減少受傷組織的新陳代謝并減少耗氧量。32-34℃似乎是全身治療的最有效范圍[50-54]。局部低溫治療也有效[55]，可通過(guò)開(kāi)放式或封閉式技術(shù)進(jìn)行硬膜外或硬膜下冷卻液灌洗（6℃）[56]。

亞低溫療法仍處于探索階段。到目前為止，針對(duì)急性SCI，尚無(wú)公認(rèn)的適應(yīng)證或禁忌癥。治療建議是，如醫(yī)療和患者條件允許，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行局部低溫治療和全身低溫治療[57-59]。

手術(shù)管理

早期減壓和穩(wěn)定：椎板成形術(shù)或椎板切除術(shù)可通過(guò)椎體復(fù)位和固定脊柱恢復(fù)穩(wěn)定性，并恢復(fù)椎管容積。急性 SCI 時(shí)進(jìn)行脊柱對(duì)線復(fù)位和穩(wěn)定（24h 內(nèi)）是安全的，可改善神經(jīng)結(jié)局，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥。急性SCI后脊髓減壓可減輕繼發(fā)性損傷，保留存活軸突的神經(jīng)功能，并防止進(jìn)一步破壞脊髓組織。

手術(shù)時(shí)間窗口：目前證據(jù)表明，對(duì)于存在明顯神經(jīng)功能缺損的患者，無(wú)論損傷是完全損傷（ASIA A 級(jí)）還是不完全損傷（ASIA B-D 級(jí)），均應(yīng)在沒(méi)有危及生命的情況下盡早（< 24h）進(jìn)行減壓和內(nèi)固定 [60-65]。但由于運(yùn)輸、術(shù)前檢查和準(zhǔn)備等問(wèn)題，很多患者無(wú)法在 24 h 內(nèi)接受手術(shù)。一項(xiàng)臨床研究對(duì)脊髓損傷進(jìn)行早期手術(shù)干預(yù)（< 3 d）顯示，手術(shù)治療越早，獲益越大 [3,66,67]

脊髓切開(kāi)術(shù)：硬膜外減壓是治療急性脊髓損傷患者的重點(diǎn)。目前脊髓壞死和出血引起繼發(fā)性損傷尚未引起人們的重視。SCI 相關(guān)脊髓腫脹和任何持續(xù)的外部壓力都可能會(huì)阻斷正常腦脊液（CSF）流動(dòng)，并進(jìn)一步增加脊髓水腫。脊髓切開(kāi)術(shù)和壞死早期清創(chuàng)可阻止繼發(fā)性損傷的進(jìn)一步擴(kuò)大，降低其余組織和 CSF 的壓力，保留存活的軸突和備用脊髓組織，延緩白質(zhì)中的膠質(zhì)細(xì)胞死亡，從而有利于防止完全癱瘓和獲得更多的神經(jīng)功能恢復(fù)。

硬脊膜減壓可降低人和動(dòng)物SCI的繼發(fā)性損傷水平。臨床研究報(bào)道了脊髓切開(kāi)術(shù)對(duì)急性 SCI 患者的神經(jīng)功能的改善作用[3,22,66-69]。但仍缺乏前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)。

損傷類(lèi)型和減壓手術(shù)。由于脊髓完全橫斷在臨床上相當(dāng)少見(jiàn)，因此應(yīng)在顯微鏡下結(jié)合CT和MRI信息進(jìn)行髓內(nèi)減壓，以保留神經(jīng)功能受損患者的存活軸突。以下是四種類(lèi)型的脊髓損傷及其相應(yīng)的手術(shù)干預(yù)和效果（圖 4）：

第一類(lèi)：蛛網(wǎng)膜粘連，脊髓搏動(dòng)消失，腦脊液阻塞，脊髓蒼白腫脹。干預(yù)措施是減輕蛛網(wǎng)膜的粘連，恢復(fù)腦脊液流動(dòng)和脊髓搏動(dòng)。

第二類(lèi)：表現(xiàn)為髓內(nèi)血腫，骨碎片或異物。干預(yù)是清除血腫、骨碎片或異物并探查脊髓。

第三類(lèi)：脊髓部分受損。一旦打開(kāi)硬脊膜，液化組織可能會(huì)涌出。干預(yù)措施包括探查損傷部位，清除壞死組織并用生理鹽水輕輕沖洗該部位。

第四類(lèi)：表現(xiàn)為髓內(nèi)軟化。干預(yù)措施是在軟化區(qū)域進(jìn)行0.3~0.5 cm的縱向切口，去除軟化組織，并用生理鹽水輕輕沖洗腔體。

由于挫傷脊髓與正常脊髓之間的邊界在早期尚不清楚，因此應(yīng)注意不要過(guò)度擴(kuò)大髓內(nèi)減壓范圍。

圖4. SCI急性期和亞急性期的損傷類(lèi)型和減壓程序

神經(jīng)電生理評(píng)估。急性或亞急性SCI患者的術(shù)中神經(jīng)電生理評(píng)估可提供其他方法無(wú)法獲得的有關(guān)脊髓功能信息，這些信息可以正確預(yù)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。

在過(guò)去100年里，這些神經(jīng)修復(fù)手術(shù)一直在發(fā)展進(jìn)步中。而且這些手術(shù)或脊髓切開(kāi)術(shù)還在進(jìn)一步研究中，以制定急性和亞急性SCI的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

細(xì)胞療法：細(xì)胞治療是SCI 一種很有前景的治療選擇。用于SCI細(xì)胞療法的機(jī)制包括軸突再生和髓鞘再生、神經(jīng)重塑、神經(jīng)保護(hù)、神經(jīng)調(diào)節(jié)、神經(jīng)結(jié)構(gòu)修復(fù)、抗炎反應(yīng)或免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)組織再生、血管再生、減少瘢痕和空洞形成以及細(xì)胞替代[13,49，70-72]。迄今為止，一些細(xì)胞療法治療急性或亞急性SCI的臨床試驗(yàn)已經(jīng)進(jìn)行[73-75]。在動(dòng)物急性SCI研究中也獲得令人振奮的結(jié)果[71,72]。在一項(xiàng)動(dòng)物研究中，當(dāng)延遲至橫斷性損傷后2~4周移植神經(jīng)細(xì)胞和應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子時(shí)，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)顯著[76]，這可能是得益于病變區(qū)域急性炎癥和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)消退所致。因此，急性SCI可能不適合將細(xì)胞直接移植到受傷區(qū)域。目前，需要在急性和亞急性SCI 中評(píng)估細(xì)胞療法的療效。

細(xì)胞療法可作為一種促進(jìn)急性脊髓損傷修復(fù)的具有前景的方法。但還需要進(jìn)一步評(píng)估感覺(jué)運(yùn)動(dòng)修復(fù)機(jī)制。

電刺激療法：神經(jīng)系統(tǒng)依靠電信號(hào)進(jìn)行信息傳遞，局部電刺激可以改善并誘導(dǎo)軸突再生[77]。

電刺激有幾種類(lèi)別。首先，最先采用的是神經(jīng)肌肉電刺激，期望延緩在癱瘓期間肌肉失用性效應(yīng)。第二類(lèi)是癱瘓者電刺激調(diào)控[78,79]。第三類(lèi)是從對(duì)周?chē)窠?jīng)結(jié)構(gòu)的功能性電刺激發(fā)展到對(duì)脊髓的電刺激。這種方法很有前景，但仍在進(jìn)一步探索提高治療效果 [80]。第四類(lèi)是通過(guò)物理、藥物、神經(jīng)電生理以及各種神經(jīng)生物刺激的綜合干預(yù)來(lái)促進(jìn) SCI 運(yùn)動(dòng)控制。以上方法可通過(guò)刺激和抑制，有效調(diào)整神經(jīng)功能，并繼續(xù)探索提高有效程度 [81]。

康復(fù)訓(xùn)練

理療

被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練（如按摩和壓力治療）不僅可以降低壓瘡和深靜脈血栓的發(fā)生率而且可以恢復(fù)神經(jīng)功能。自我激勵(lì)療法在康復(fù)中有重要作用[82]。此外，在康復(fù)期間和康復(fù)之后接受指導(dǎo)的患者，其自我效能感應(yīng)得到更大的提高，并且也減少額外住院時(shí)間[83]。

主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練：一旦患者病情允許，就可開(kāi)始在手術(shù)后借助頭頸和腰背部支具進(jìn)行積極主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練。這包括職業(yè)培訓(xùn)、運(yùn)動(dòng)培訓(xùn)和水療等。積極訓(xùn)練原則是：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)-目標(biāo)強(qiáng)化-神經(jīng)康復(fù)，依據(jù)這一原則訓(xùn)練，有助于患者最大化神經(jīng)功能恢復(fù)[27]。

機(jī)器人技術(shù)正在融合到物理治療中，可以維持和延長(zhǎng) SCI 后恢復(fù)期的運(yùn)動(dòng)功能，并制定出促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的控制程序。同時(shí)。運(yùn)動(dòng)功能神經(jīng)可塑性研究，有助于與其他物理治療方法共同促進(jìn)功能恢復(fù) [84]。

職業(yè)治療：職業(yè)療法是解決患者職業(yè)（自理、工作和休閑問(wèn)題）綜合康復(fù)的一部分。該療法目的包括幫助患者適應(yīng)社交生活和其它環(huán)境[85]。

必須強(qiáng)調(diào)，在神經(jīng)修復(fù)治療后，早期職業(yè)和物理治療非常重要。我們強(qiáng)烈建議早期進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)或治療，包括職業(yè)治療、物理治療、中頻電刺激、低頻電刺激和磁治療，特別是神經(jīng)修復(fù)治療后的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（如果條件允許）[86]。

其他：針灸[87]和激光治療[88]可以促進(jìn)急性或亞急性SCI患者的功能恢復(fù)且風(fēng)險(xiǎn)較小。對(duì)急性完全SCI患者鞘內(nèi)使用人源抗Nogo-A抗體的治療，患者耐受性良好，并顯示出一定療效[89]。

并發(fā)癥和處理

循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥

低血壓：頸部脊髓損傷后，交感神經(jīng)（而非副交感神經(jīng)）活動(dòng)受到抑制，導(dǎo)致患者痰多、心率減慢、血壓下降。山莨菪堿可靜脈給藥（20 mg 配 500 mL 生理鹽水），速度為每11~15 滴每分鐘；兒童速度應(yīng)根據(jù)體表面積進(jìn)行調(diào)整。藥物作用通常包括心率加快、平均動(dòng)脈壓升高和痰液減少。

低鈉血癥：各項(xiàng)臨床試驗(yàn)證明，這是頸脊髓損傷常見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為 45%~100%。低鈉血癥常發(fā)生在傷后 6.4~8.9 d，傷后 8.7~17.3 d檢測(cè)到最低血鈉濃度，在第21.8± 10.2 d開(kāi)始升高。一般低鈉血癥在 30.4~6.0 d后消失。低鈉血癥的相關(guān)原因包括脊髓損傷節(jié)段、感染、使用呼吸機(jī)和藥物（如脫水劑和利尿劑）。精制尿素可用于（口服給藥，30 mg/d）抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征；氟氫可的松（口服給藥，0.1~0.2 mg/d）可治療腦性鹽耗綜合征。由于這兩類(lèi)綜合征難以區(qū)分，氟氫可的松（加入生理鹽水）對(duì)于特發(fā)性性低鈉血癥是安全有效的 [90,91]。

深靜脈血栓形成：SCI后具有臨床癥狀深靜脈血栓形成（DVT）的發(fā)生率約為16.3%，而其發(fā)生率通過(guò)超聲或靜脈造影成功檢測(cè)率為79%。DVT預(yù)防措施包括四肢運(yùn)動(dòng)和穿彈性襪。一旦形成，應(yīng)給予抗凝治療。血栓形成有導(dǎo)致心臟、肺和腦栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。呼吸困難和肺部感染是脊柱脊髓損傷后主要呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。包括反復(fù)肺炎、肺不張和胸腔積液；SCI 也可能導(dǎo)致睡眠呼吸暫停和呼吸衰竭 [84]。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是慢性 SCI 患者死亡的主要原因 [86]。頸椎 SCI 達(dá) C4 水平以上的患者可出現(xiàn)膈肌麻痹，咳嗽反射減弱甚至消失，導(dǎo)致呼吸困難和肺部感染。此時(shí)，可能需要做氣管切開(kāi)，以便于吸痰和呼吸機(jī)支持。此外，適當(dāng)體位有助于預(yù)防或減少呼吸道感染的出現(xiàn)和惡化。

此外，定時(shí)位置變化有助于預(yù)防并發(fā)癥，尤其是壓瘡和循環(huán)問(wèn)題（DVT）。應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早坐起，或在坐輪椅之前抬高床頭進(jìn)行訓(xùn)練，以防止發(fā)生多種與呼吸有關(guān)的并發(fā)癥。當(dāng)然，在體位變換過(guò)程中，應(yīng)密切觀察患者，防止體位性低血壓發(fā)生[92–94]。

泌尿系并發(fā)癥：尿路感染是脊柱脊髓損傷后主要的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。必須使用導(dǎo)尿管時(shí)，定期更換導(dǎo)尿管并定期清洗膀胱，以避免腎積水和腎功能衰竭。

慢性期

評(píng)價(jià)

體格檢查：神經(jīng)功能可采用ASIA 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) [25]。日常生活功能可采用國(guó)際神經(jīng)修復(fù)學(xué)會(huì)脊髓損傷功能評(píng)定量表[27] 進(jìn)行評(píng)估。（圖 5）

圖5. SCI慢性期的臨床神經(jīng)修復(fù)治療指南

磁共振成像：MRI可清晰顯示損傷脊髓的當(dāng)前狀況，如萎縮、脊髓軟化、囊腔甚至脊髓空洞，以及形成的疤痕和脊髓壓迫（如果存在）。

電生理檢查：椎旁SSEP可以評(píng)估和判斷脊髓損傷的感覺(jué)水平。肌電圖用于評(píng)估受傷部位的運(yùn)動(dòng)水平。

診斷：慢性SCI 的臨床診斷包括確定損傷脊髓的水平和嚴(yán)重程度[25]，日常生活質(zhì)量 [27]，損傷脊髓是否仍有受壓[30]。神經(jīng)生理學(xué)檢查和 MRI 可能有助于準(zhǔn)確了解運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)的結(jié)構(gòu)[31] 和功能狀況 [95-98]。

治療方法：對(duì)于患有慢性SCI和嚴(yán)重脊髓受壓的患者，減壓治療最有可能促進(jìn)某些功能性神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)。

神經(jīng)橋接：50年前已有報(bào)道：將神經(jīng)移植到失神經(jīng)支配的部位進(jìn)行神經(jīng)橋接可以恢復(fù)完全性慢性SCI患者的某些功能[99,100]，尤其是在做身體康復(fù)情況下。主要有以下三種方法。

• 切除受傷部位上方的周?chē)窠?jīng)（例如：副神經(jīng)或肋間神經(jīng)），橋接至受傷部位下方癱瘓的肌肉的神經(jīng)根或周?chē)窠?jīng)[101，102]。

• 從受傷部位上方的腰五或骶一節(jié)段切除腹側(cè)根，與正常支配膀胱的骶 2 或 3 節(jié)段腹側(cè)根相連 [103,104]。

• 切斷周?chē)窠?jīng)，將神經(jīng)插入胸椎脊髓(皮質(zhì)脊髓束)腹側(cè)束4~5mm，神經(jīng)遠(yuǎn)端連接下肢肌肉神經(jīng)接點(diǎn) [105,106]。

最近幾項(xiàng)臨床報(bào)告描述了這些方法在SCI 患者神經(jīng)功能恢復(fù)中的作用 [107-109]。

神經(jīng)刺激/神經(jīng)調(diào)節(jié)和神經(jīng)假體：硬膜外刺激訓(xùn)練能激活以前沉默的備用神經(jīng)回路并促進(jìn)神經(jīng)可塑性改變。這些干預(yù)措施是完全性慢性SCI患者功能恢復(fù)的可行臨床方法[17,110,111]。經(jīng)顱電刺激可有效治療慢性SCI后的神經(jīng)性疼痛[112,113]。在完全性慢性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變患者中，對(duì)永久失神經(jīng)支配肌肉進(jìn)行功能性電刺激，是一種有效治療方法，可挽救肌肉質(zhì)量及功能。同時(shí)也改善腿部外觀和增強(qiáng)座椅舒適效果[114,115]。此外，電刺激可以改善慢性SCI患者的神經(jīng)可塑性并減少全身并發(fā)癥[116]。

腦機(jī)接口與人工神經(jīng)假肢可以幫助長(zhǎng)期癱瘓的患者進(jìn)行一些必要的日常生活活動(dòng)[117–119]。感覺(jué)傳入、反饋輸入和相關(guān)大腦隨意運(yùn)動(dòng)命令（后者通過(guò)腦機(jī)接口）有助于為仿生站立和步態(tài)輔助的機(jī)器人引擎提供無(wú)線信息力。最近一項(xiàng)研究表明，可以通利用癱瘓患者腦中皮質(zhì)內(nèi)記錄的信號(hào)來(lái)控制肌肉活動(dòng)[120]。

細(xì)胞療法：細(xì)胞療法已成為慢性SCI患者重要治療選擇方法[70]。越來(lái)越多的臨床證據(jù)表明，細(xì)胞療法是一種安全可行療法。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)幾種適合移植的細(xì)胞類(lèi)型，例如嗅鞘細(xì)胞、雪旺細(xì)胞[121,122]、間充質(zhì)基質(zhì)細(xì)胞、外周血單核細(xì)胞、骨髓造血干細(xì)胞[123]、臍帶血單核細(xì)胞、骨髓單核細(xì)胞和胚胎干細(xì)胞[124]。細(xì)胞移植到臍帶實(shí)質(zhì)中、鞘內(nèi)給予（病變區(qū)域或腰椎蛛網(wǎng)膜下腔）、血管內(nèi)輸注細(xì)胞或多途徑給藥后，患者部分功能和生活質(zhì)量得到了改善[22,125-135]。

細(xì)胞移植手術(shù)技術(shù)：大多數(shù)脊髓損傷是將細(xì)胞移植在損傷部位或鄰近損傷部位，用細(xì)針或玻璃毛細(xì)管注射少于25μL的細(xì)胞懸浮液[136]。也有嘗試做鞘內(nèi)注射將細(xì)胞移植至受傷脊髓。髓內(nèi)移植是細(xì)胞移植最佳途徑，它可以與宿主環(huán)境直接相互作用，以激活或觸發(fā)功能異常的神經(jīng)元或軸突，幫助軸突再生和萌芽，使軸突髓鞘再生，并替代已喪失細(xì)胞。但是不適當(dāng)?shù)募?xì)胞注射方法可能會(huì)損害脊髓，因技術(shù)不當(dāng)致細(xì)胞移植無(wú)效，會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)錯(cuò)誤結(jié)果和結(jié)論。脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)注射風(fēng)險(xiǎn)包括針頭穿刺損傷、注射過(guò)程中脊髓移動(dòng)損傷、實(shí)質(zhì)內(nèi)壓力梯度增加和血液動(dòng)力學(xué)改變致脊髓缺血等額外傷害。了解這些因素可最大程度提高注射移植安全性，避免損壞其它結(jié)構(gòu)[49,137]。

臨床操作要求：（a）通過(guò)減少注射次數(shù)來(lái)減少注射性創(chuàng)傷，尤其是對(duì)于頸椎和T11–L1段的SCI和不完全的SCI。(b）縮短手術(shù)時(shí)間（理想情況下）。(c）實(shí)驗(yàn)室采集細(xì)胞、細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)至細(xì)胞移植應(yīng)在2h內(nèi)完成。(d）微創(chuàng)手術(shù)（減小切口大小）可縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。(e）用細(xì)針頭，較高濃度細(xì)胞以減少總注射量。[49,137]

神經(jīng)康復(fù)：高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和生物反饋訓(xùn)練可以改善慢性不完全性脊髓損傷患者的運(yùn)動(dòng)功能[138-140]。強(qiáng)化訓(xùn)練是指每周進(jìn)行6~7d，每天6h的站立和行走運(yùn)動(dòng)。雖然單純高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)慢性SCI患者的益處有限，但這對(duì)接受神經(jīng)修復(fù)療法患者的運(yùn)動(dòng)恢復(fù)是必不可少的[27]，可幫助患者改善神經(jīng)功能和生活質(zhì)量。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受傷后會(huì)發(fā)生一種稱(chēng)為“習(xí)得性廢用”的現(xiàn)象，而高強(qiáng)度重復(fù)運(yùn)動(dòng)可以逆轉(zhuǎn)肌肉和神經(jīng)組織的萎縮。通過(guò)“基于活動(dòng)的恢復(fù)（activity-basedrecovery）”，一例 C-2 ASIA A 級(jí)脊髓損傷患者實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性功能恢復(fù)（兩個(gè)ASIA級(jí)）[141]。多模式強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)可以顯著改善慢性完全性脊髓損傷患者的運(yùn)動(dòng)功能，該方法可作為其他恢復(fù)性療法的輔助手段。1例慢性 SCI ASIA A 級(jí)的患者在強(qiáng)化物理治療和機(jī)器人運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，行走能力明顯改善[142]。然而這些研究的樣本量較小，故需要更多大樣本研究。

藥物神經(jīng)修復(fù)療法：酸性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和粒細(xì)胞集落刺激因子治療可能對(duì)慢性SCI有益，但需要更高等級(jí)證據(jù)證實(shí)[143-145]。

組合療法：目前單一神經(jīng)修復(fù)策略的神經(jīng)功能恢復(fù)程度仍然有限。針對(duì)完全性慢性SCI的組合療法有望實(shí)現(xiàn)更大程度的功能恢復(fù)，包括通過(guò)兩種或多種途徑相同細(xì)胞移植、移植兩種或三種具有協(xié)同作用的細(xì)胞、細(xì)胞治療與神經(jīng)康復(fù)聯(lián)合、細(xì)胞療法與激光針灸聯(lián)合和神經(jīng)康復(fù)聯(lián)合[27,88,146,147]。此外，神經(jīng)康復(fù)與功能性電刺激相結(jié)合[148]或基于腦機(jī)接口的步態(tài)訓(xùn)練方案可部分恢復(fù)行走能力[149]。植入電極可通過(guò)電刺激強(qiáng)化神經(jīng)康復(fù)，部分恢復(fù)慢性完全性SCI患者的站立和行走能力[150,151]，并改善日常生活質(zhì)量[152-156]。

應(yīng)當(dāng)指出，曾有報(bào)道在完全切除損傷脊髓后，應(yīng)用神經(jīng)再生支架和人臍帶血間充質(zhì)基質(zhì)細(xì)胞修復(fù)慢性SCI患者 [157]。但是目前應(yīng)禁止切除脊髓損傷區(qū)域脊髓組織的手術(shù)，因慢性完全性脊髓損傷患者通過(guò)上述細(xì)胞療法、神經(jīng)調(diào)控、神經(jīng)橋接、神經(jīng)康復(fù)等神經(jīng)修復(fù)方法仍有機(jī)會(huì)恢復(fù)部分功能。然而更好組合療法設(shè)計(jì)將面臨更多的挑戰(zhàn)。

小結(jié)：近年來(lái)，針對(duì)SCI患者的臨床神經(jīng)修復(fù)治療取得了很大進(jìn)步[20,2,158]。本指南將能為臨床醫(yī)師更好治療SCI患者提供新的知識(shí)和信息。隨著更大程度恢復(fù)神經(jīng)功能、改善SCI患者生活質(zhì)量的新治療措施的積累，本指南將進(jìn)一步修訂和完善。

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