心課堂 | 一文總結(jié)：休克

一、介紹

休克是一種危及生命的狀態(tài)，當(dāng)組織灌注和氧氣供應(yīng)不足時(shí)，會(huì)導(dǎo)致終末器官損傷，甚至可能導(dǎo)致死亡。

目前，休克分為四種類型：分布性休克、低血容量性休克、心源性休克和阻塞性休克。分布性休克也叫血管舒張性休克，發(fā)生在全身血管過(guò)度擴(kuò)張的情況下，這會(huì)導(dǎo)致血流分布受損。

低血容量性休克是由于體液嚴(yán)重丟失引起的。

心源性休克是由心肌功能受損引起的，導(dǎo)致心輸出量嚴(yán)重下降。

最后，梗阻性（阻塞性）休克是由血流受阻引起的，不論是影響到心臟的充盈還是心臟射血至大血管，最終會(huì)導(dǎo)致心輸出量下降。

二、急性期管理

出現(xiàn)休克癥狀的患者通常情況不穩(wěn)定，因此立即進(jìn)行基礎(chǔ)生命評(píng)估并開(kāi)始緊急治療。首先，保持患者的氣道通暢、穩(wěn)定呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。這意味著可能需要你為患者進(jìn)行插管。其次需要立即建立靜脈通路，給予靜脈輸液，并放置中心靜脈導(dǎo)管以進(jìn)行血管活性藥物滴注和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。

此外，可以置入動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)的平均動(dòng)脈壓（MAP）監(jiān)測(cè)。

有時(shí)，也可能放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC），以測(cè)量某些血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。最后，持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，包括心率、脈搏、血氧飽和度和血壓。

三、病史搜集&體格檢查

接下來(lái)需要你獲取患者的詳細(xì)病史和對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，并安排實(shí)驗(yàn)室檢查。患者可能會(huì)主訴全身乏力、疲勞、疲倦和體位性頭暈等癥狀。

體格檢查通常會(huì)發(fā)現(xiàn)低血壓和脈搏微弱，以及心動(dòng)過(guò)速，可能還會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙。此時(shí)你應(yīng)該懷疑是休克，所以下一步是評(píng)估患者的皮膚溫度和毛細(xì)血管充盈時(shí)間（CRT）。

CRT 是一種血液灌注指標(biāo)，通過(guò)擠壓患者的手指使其發(fā)白，然后釋放壓力并記錄恢復(fù)正常膚色所需的時(shí)間來(lái)進(jìn)行測(cè)量。通常情況下，這一過(guò)程需要2秒或更短的時(shí)間。任何持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)的情況都可能是由于心輸出量受損而導(dǎo)致的低灌注的跡象。

四、分布性休克

因此，如果您注意到患者皮膚溫暖、干燥且發(fā)紅，應(yīng)立即考慮分布性休克的可能性。此外，這些患者可能具有正常的CRT。分布性休克的不同病因包括膿毒癥（膿毒性休克）、過(guò)敏反應(yīng)或神經(jīng)損傷。

首先，讓我們從膿毒性休克開(kāi)始。這些患者通常會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱和提示存在感染源的癥狀，例如腰側(cè)疼痛。

體格檢查也可能發(fā)現(xiàn)感染源的跡象，比如棘突旁壓痛；而實(shí)驗(yàn)室檢查可以顯示白細(xì)胞增多和血小板減少，以及乳酸升高和炎癥標(biāo)志物如ESR、CRP和PCT升高。

• ESR（Erythrocyte Sedimentation Rate）紅細(xì)胞沉降率：這是通過(guò)測(cè)量紅細(xì)胞在一段時(shí)間內(nèi)下沉的速度來(lái)反映體內(nèi)的炎癥程度。ESR升高通常提示存在慢性炎癥、感染、風(fēng)濕性疾病或惡性腫瘤。

• CRP（C-Reactive Protein）C反應(yīng)蛋白：CRP是一種急性期蛋白，體內(nèi)炎癥或感染時(shí)會(huì)快速升高。它比ESR更敏感，常用于監(jiān)測(cè)急性炎癥、細(xì)菌感染、心血管疾病等。

• PCT（Procalcitonin）降鈣素原：PCT是一種細(xì)菌感染的標(biāo)志物，通常在嚴(yán)重細(xì)菌感染或膿毒癥時(shí)升高，對(duì)細(xì)菌性感染的敏感性較高，因此在判斷細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度、指導(dǎo)抗生素使用方面具有重要作用。

這些發(fā)現(xiàn)應(yīng)該讓你考慮膿毒性休克的可能性，因此需要進(jìn)行血培養(yǎng)和影像學(xué)檢查，如X光和CT。如果血培養(yǎng)呈陽(yáng)性，且影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)感染源，這將支持膿毒癥休克的診斷。

膿毒性休克的管理措施包括補(bǔ)液擴(kuò)容、滴注廣譜抗生素和使用血管收縮劑，如腎上腺素或多巴胺。

這里有一個(gè)臨床要點(diǎn)要記住！如果您的患者出現(xiàn)低血壓、溫暖的皮膚和正常的心率，同時(shí)伴有發(fā)熱、腰痛和肋脊角疼痛，請(qǐng)考慮腎盂腎炎引起的膿毒癥性休克！

肋脊角壓痛（costovertebral tenderness，CVAT）是指肋骨和脊柱交界區(qū)域的壓痛，一般通過(guò)體格檢查發(fā)現(xiàn)。通常在評(píng)估腎臟疾病或泌尿系統(tǒng)感染（如腎盂腎炎）時(shí)會(huì)進(jìn)行該檢查，醫(yī)生用手輕叩或按壓患者背部靠近第12根肋骨下緣的區(qū)域，如果該區(qū)域有壓痛，可能提示腎臟或周?chē)M織存在炎癥或感染。

另一種類型是過(guò)敏性休克。在這種情況下，患者的病史通常會(huì)顯示患者曾接觸過(guò)已知或可疑的過(guò)敏原，如食物、昆蟲(chóng)叮咬或蜇傷等。體格檢查發(fā)現(xiàn)包括皮膚出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)和感覺(jué)瘙癢癥狀，以及由于氣道水腫引起的呼吸困難、哮鳴和喉鳴的癥狀。

對(duì)于這些患者，應(yīng)考慮過(guò)敏性休克，因此可以考慮進(jìn)行組胺H1受體拮抗劑（如苯海拉明）的治療，如果患者對(duì)治療有反應(yīng)，則支持過(guò)敏性休克的診斷。但是請(qǐng)注意，組胺H1受體拮抗劑的療效通常在癥狀出現(xiàn)后1至1.5小時(shí)內(nèi)達(dá)到峰值。

過(guò)敏性休克的疾病管理包括立即去除過(guò)敏原并給予肌內(nèi)腎上腺素注射。

最不常見(jiàn)的休克類型是神經(jīng)源性休克。患者的病史通常顯示患者有過(guò)腦或高位脊髓損傷或創(chuàng)傷。與其他類型的休克不同，神經(jīng)源性休克的患者由于自主神經(jīng)傳導(dǎo)通路的破壞，可能會(huì)出現(xiàn)反常的竇性心動(dòng)過(guò)緩。

此外，體格檢查可能會(huì)發(fā)現(xiàn)患者存在神經(jīng)功能障礙，如輕度癱瘓或完全癱瘓。所有這些發(fā)現(xiàn)都應(yīng)使你考慮神經(jīng)源性休克，因此應(yīng)立即進(jìn)行CT檢查，以發(fā)現(xiàn)顱骨或脊柱骨折、腦血管意外以及脊髓損傷的癥狀。CT的陽(yáng)性影像學(xué)發(fā)現(xiàn)將支持神經(jīng)源性休克的診斷。

五、低血容量休克

現(xiàn)在讓我們來(lái)看看低血容量性休克，其特點(diǎn)是體內(nèi)血管內(nèi)血量減少，以至于無(wú)法維持足夠的組織灌注。

因此，如果您注意到患者出現(xiàn)寒冷、濕冷的皮膚和CRT延遲，那么請(qǐng)?jiān)u估患者是否有體液丟失的跡象。如果您看到體液丟失的證據(jù)，比如出血或脫水，那么考慮患者可能出現(xiàn)了低血容量性休克。低血容量性休克可以進(jìn)一步分為失血性和非失血性兩種類型。

首先，我們從有明確出血來(lái)源病史的患者開(kāi)始，最常見(jiàn)的原因是外傷或胃腸道或泌尿生殖道出血。這些人通常會(huì)出現(xiàn)嘔血、黑便或血便，但有時(shí)可能沒(méi)有明顯的出血跡象。

此外，血常規(guī)檢查結(jié)果顯示低血紅蛋白，這有助于確認(rèn)出血情況。

此時(shí)，你應(yīng)該考慮是否存在失血性休克，因此下一步是進(jìn)行超聲和CT等影像檢查以及胃鏡或結(jié)腸鏡等診斷程序，以確定出血部位，如果發(fā)現(xiàn)出血部位，則支持失血性休克的診斷。

現(xiàn)在，讓我們來(lái)看看非出血性休克。這些人通常會(huì)報(bào)告有嘔吐、腹瀉或燒傷的病史。在這種情況下，體格檢查通常會(huì)發(fā)現(xiàn)患者皮膚彈性降低、黏膜干燥以及尿量減少。此外，血常規(guī)檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)血紅蛋白水平較高，這提示“血濃縮”。

Hemoconcentration（血濃縮）是指血液中紅細(xì)胞、血紅蛋白和其他血細(xì)胞成分的濃度升高的狀態(tài)。通常是由于血漿體積減少所致，而不是血細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)量增加。

這些癥狀應(yīng)使你考慮非出血性休克，因此下一步是評(píng)估各個(gè)器官系統(tǒng)，以查明體液流失的原因。對(duì)于描述有嚴(yán)重腹瀉或嘔吐的患者，考慮胃腸道方面的原因，如腸易激綜合征或胃腸道感染。另一方面，如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的水皰或焦痂形成，考慮燒傷。這兩種情況都支持非出血性休克的診斷。

這里有一個(gè)重點(diǎn)知識(shí)！低血容量性休克的治療包括解決潛在的病因，同時(shí)給予靜脈輸液，甚至必要時(shí)進(jìn)行輸血。請(qǐng)記住，通常不推薦使用血管收縮劑，因?yàn)樗鼈儠?huì)進(jìn)一步降低組織灌注。

六、心源性休克

下面讓我們來(lái)談?wù)勛詈髢煞N休克類型，從心源性休克開(kāi)始。當(dāng)治療體溫正常、皮膚濕冷且無(wú)血或體液流失跡象的患者時(shí)，你應(yīng)該考慮心源性休克或阻塞性休克。

因此，如果您懷疑是心源性休克，應(yīng)立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，包括心肌酶和BNP、心電圖和影像學(xué)檢查，如經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）。這些診斷方法將幫助您區(qū)分心源性休克最常見(jiàn)的原因，即心力衰竭和心肌梗死。

讓我們從心力衰竭開(kāi)始。患者通常會(huì)報(bào)告呼吸急促和疲勞。體格檢查往往會(huì)顯示容量超負(fù)荷的跡象，例如外周水腫、肺部濕啰音和頸靜脈擴(kuò)張。

但請(qǐng)注意，部分患者偶爾也可能沒(méi)有容量超負(fù)荷的表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查通常顯示BNP升高，超聲心動(dòng)圖可能顯示收縮或舒張功能障礙、結(jié)構(gòu)性改變或瓣膜關(guān)閉不全。結(jié)合這些發(fā)現(xiàn)，可以有信心地確診為心力衰竭。

另一個(gè)重要原因是心肌梗死。這類患者通常會(huì)報(bào)告壓榨性的胸骨下方胸痛，可放射至手臂，體檢時(shí)可能出汗。此外，心電圖可能顯示ST段抬高，實(shí)驗(yàn)室檢查則顯示心肌酶升高，這些都可以確診心肌梗死。

七、阻塞性休克

現(xiàn)在，讓我們看看阻塞性休克。因此，如果你懷疑存在阻塞性休克，病史和體格檢查應(yīng)該指向最有可能的潛在病因，并指導(dǎo)你進(jìn)行下一步的管理措施，如實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查。

這些診斷方法將幫助你區(qū)分阻塞性休克最常見(jiàn)的病因，如肺栓塞、心臟壓塞和張力性氣胸。

首先，讓我們從肺栓塞開(kāi)始。肺栓塞通常與胸膜炎樣胸痛、咯血以及深靜脈血栓病史有關(guān)。體格檢查通常發(fā)現(xiàn)呼吸急促和單側(cè)腿部腫脹，實(shí)驗(yàn)室檢查可能顯示D-二聚體水平升高。
對(duì)于這些患者，可使用Wells評(píng)分和影像學(xué)檢查，主要是CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）來(lái)診斷肺栓塞。此外，Wells評(píng)分超過(guò)2分并且CTPA顯示充盈缺損可以確診肺栓塞。

另一方面，在心臟壓塞中，患者通常報(bào)告胸痛，在坐起并向前傾時(shí)得到緩解。典型的體格檢查發(fā)現(xiàn)被稱為Beck三聯(lián)征，包括低血壓、頸靜脈擴(kuò)張和心音低沉。

胸部X線可能顯示縱隔擴(kuò)大和水瓶征，心臟輪廓看起來(lái)增大且拉伸。心臟壓塞的診斷可以通過(guò)超聲心動(dòng)圖確認(rèn)，通常顯示心包積液，以及右心房和右心室的舒張性塌陷。

最后，讓我們來(lái)看看張力性氣胸，這是一種與突然劇烈胸痛和呼吸困難病史相關(guān)的情況，體格檢查會(huì)發(fā)現(xiàn)如淺表呼吸、呼吸急促、患側(cè)無(wú)呼吸音、氣管向?qū)?cè)偏移的表現(xiàn)。

記住，張力性氣胸是一種基于病史和體格檢查的臨床診斷，因此不需要進(jìn)一步的檢查。

這里有一個(gè)臨床要點(diǎn)！ 如果你懷疑張力性氣胸，應(yīng)立即進(jìn)行針刺減壓，釋放胸腔內(nèi)被困的空氣。 一旦釋放了氣胸，患者的一般狀況會(huì)立即改善，這也證實(shí)了氣胸的診斷。

有時(shí)候，你可以安排進(jìn)行胸腔X光檢查，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)受影響一側(cè)有明顯的內(nèi)臟胸膜邊緣，而肺的遠(yuǎn)端標(biāo)志物缺失，以及氣管偏移和縱隔向?qū)?cè)移位。

這里有一個(gè)臨床重點(diǎn)知識(shí)。雖然在臨床實(shí)踐中不常規(guī)使用，但放置肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）在區(qū)分不同類型的休克方面可能是有用的，并且可以幫助指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇措施，例如靜脈輸液速率以及使用升壓藥或正性肌力藥物的決定。

PAC 可測(cè)量的參數(shù)包括以下幾種：

1. 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：

• 間接反映左心房的壓力，通常用于評(píng)估左心功能和液體狀態(tài)。

中心靜脈壓（CVP）：

• 反映右心房的壓力，提供關(guān)于右心功能和血容量狀態(tài)的信息。

全身血管阻力（SVR）：

• 表示外周血管的阻力或后負(fù)荷，通常用于評(píng)估心臟的工作負(fù)荷。

心臟指數(shù)（CI）：

• 通過(guò)將心輸出量（CO）與體表面積（BSA）相結(jié)合，指示心臟從左心室輸出的血液量。

靜脈血氧飽和度（SVO2）：

• 測(cè)量靜脈血中血紅蛋白結(jié)合的氧氣比例，反映組織的氧合狀態(tài)。

• 心臟監(jiān)測(cè)：幫助醫(yī)生評(píng)估和管理心力衰竭、休克、重大手術(shù)后的心臟功能。

• 液體管理：指導(dǎo)液體復(fù)蘇和血流動(dòng)力學(xué)支持。

• 評(píng)估治療效果：監(jiān)測(cè)治療對(duì)心臟和循環(huán)系統(tǒng)的影響。

在心源性休克中，PAC 的值可能 會(huì)顯示PCWP和CVP上升、SVR上升，以及減CI和 SVO2減少。

在阻塞性休克中，PAC會(huì)顯示出PCWP（中心靜脈壓）降低，除非是血栓形成會(huì)導(dǎo)致PCWP反常升高；以及CVP（中心靜脈壓）升高、SVR（心排血量指數(shù)）升高、CI（心輸出量）和SVO2（體循環(huán)血管阻力）降低。

在低血容量性休克中，PAC值會(huì)顯示出PCWP和CVP降低、SVR升高、CI和SVO2降低。

在分布性休克中，PAC值會(huì)顯示出PCWP和CVP降低、SVR降低（在膿毒癥或過(guò)敏性休克中），但CI和SVO2升高（在神經(jīng)源性休克中）。

此外，請(qǐng)記住還有其他非侵入性和侵入性血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)設(shè)備可供選擇，作為PAC的替代品。

以上圖片內(nèi)容來(lái)源：Osmosis.org

https://www.osmosis.org/learn/Approach_to_tachycardia:_Clinical_sciences