1個(gè)月?lián)Q4家醫(yī)院？央媒重磅揭秘DRG付費(fèi)后轉(zhuǎn)院“潛規(guī)則”：誰在限制單次住院天數(shù)？

“今天是轉(zhuǎn)院的日子，住了4天又出院了。”日前，陳麗霞（化名）在微信朋友圈發(fā)了一條狀態(tài)。

陳麗霞的父親是一名膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者，后因腫瘤造成的嗆咳引發(fā)重癥肺炎，今年4月以來，她陪父親輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，最頻繁時(shí)“1個(gè)月?lián)Q了4家醫(yī)院”。

“針對腦癌的靶向治療，醫(yī)保限額是8000元左右，治療肺炎的醫(yī)保限額是8000元左右。為了不超過限額，住院10天左右就不得不出院，找別的醫(yī)院繼續(xù)治療。”陳麗霞這樣向記者解釋父親需要頻繁轉(zhuǎn)院的原因。

近年來，醫(yī)保部門著力推進(jìn)住院服務(wù)按病種付費(fèi)，開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費(fèi)兩項(xiàng)試點(diǎn)，即通過歷史數(shù)據(jù)精準(zhǔn)測算，根據(jù)患者的病情分組，對同組患者，確定相似的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)保部門“打包”支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以此促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)行為的管理，主動(dòng)降低成本，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。

不過，也有一些患者反映，有的醫(yī)院基于醫(yī)保控費(fèi)考量，限制患者住院天數(shù)，出現(xiàn)頻繁轉(zhuǎn)院、分解住院等情況。

為何會(huì)出現(xiàn)這種情況？如何通過優(yōu)化調(diào)整讓各方受益？記者對此進(jìn)行了調(diào)查采訪。

“每次病情剛有點(diǎn)好轉(zhuǎn)又得出院”

趙琳（化名）的父親患有腦卒中后遺癥，同樣也面臨頻繁轉(zhuǎn)院的困擾。

“我爸陷入植物人狀態(tài)差不多10年了，年前因?yàn)榉文撃[需要治療，可是長期臥床病人的免疫力很低，對各種抗生素已經(jīng)有了耐藥性，用了藥也不一定能在短期內(nèi)見效，但醫(yī)保費(fèi)用達(dá)到限額就必須出院。”趙琳告訴記者，好在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院比較人性化，能根據(jù)病情酌情處理，“病人不用動(dòng)地方，家屬辦理出院和繼續(xù)住院的手續(xù)就行”。

采訪中，一些患者及家屬反映，按病種付費(fèi)模式確實(shí)減輕了患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但在現(xiàn)實(shí)中，也給一些患有非常見疾病或者有并發(fā)癥、基礎(chǔ)病的患者帶來不便，有的醫(yī)院甚至?xí)浴按参徊蛔恪钡壤碛删芙^這類患者入院治療。

陳麗霞告訴記者，當(dāng)?shù)匾恍┽t(yī)院不愿接收她父親這樣多重病情的病人。“其實(shí)醫(yī)院就是擔(dān)心這種病人出現(xiàn)醫(yī)保‘超費(fèi)’，我爸因?yàn)檫@個(gè)原因耽誤了兩個(gè)半月的治療時(shí)間。”陳麗霞解釋說，治療重癥肺炎時(shí)，一般“痰培養(yǎng)”就得一周，可等到出了結(jié)果準(zhǔn)備治療時(shí)，又該出院了。

陳麗霞無奈地表示，“每次病情剛有點(diǎn)好轉(zhuǎn)又得出院”，轉(zhuǎn)到新醫(yī)院又要重新了解病情，重復(fù)檢查、化驗(yàn)。

“均值”變成“限額”

“醫(yī)生在辦公室算賬。”在一家醫(yī)院看到的這一幕，讓陳麗霞印象深刻。

“本來我們的醫(yī)保限額是8000元，由于上次住院花了1萬元，超了2000元，我們再去住院時(shí)，就要從本次額度里扣2000元補(bǔ)上一次的缺口，這次住院就只能花6000元。”陳麗霞說，由于醫(yī)保費(fèi)用“超標(biāo)”牽扯到罰款和寫說明，她和家人也不想給醫(yī)生添麻煩。

一家三甲醫(yī)院的王主任告訴記者，一些醫(yī)院基于“超支自負(fù)、結(jié)余留用”的考量，需要在醫(yī)保控費(fèi)和服務(wù)患者之間尋找平衡點(diǎn)。

王主任舉例說，比如A病種的醫(yī)保限額是10萬元，但治好這個(gè)病需要前后完成兩次手術(shù)，如果病人一次住院把兩個(gè)手術(shù)都做完，那很可能費(fèi)用就“超標(biāo)”了，需要醫(yī)院貼錢，所以有的醫(yī)院就會(huì)讓患者分兩次住院手術(shù)，這樣醫(yī)院就會(huì)有盈余。

病人轉(zhuǎn)科也會(huì)涉及類似的問題。

王主任解釋說，比如病人入院是內(nèi)科，診治期間發(fā)現(xiàn)需要外科手術(shù)，如果直接轉(zhuǎn)入外科，治療費(fèi)用、住院時(shí)長已經(jīng)被內(nèi)科用了一部分，外科就會(huì)擔(dān)心費(fèi)用“超標(biāo)”，所以有的醫(yī)院會(huì)讓患者當(dāng)天在內(nèi)科辦理出院，再在外科辦理入院。

王主任指出，這種將患者單次住院治療分解為多次的行為是違規(guī)的。前不久的醫(yī)保飛行檢查，也多次針對個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分解入院行為進(jìn)行過處罰。

此前，醫(yī)保部門也曾明確指出，從未出臺(tái)“單次住院不超過15天”之類的限制性規(guī)定，對少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的“均值”變“限額”、以“醫(yī)保額度到了”為由強(qiáng)行要求患者出院、轉(zhuǎn)院或自費(fèi)住院的情況，將予以嚴(yán)肅處理。

加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)現(xiàn)多方共贏

“這些年，按病種付費(fèi)改革給不少患者帶來了實(shí)惠，以闌尾炎手術(shù)為例，改革后，目前的治療費(fèi)用跟改革前基本持平。考慮到物價(jià)上漲等因素，其實(shí)總體費(fèi)用是降低了。”一家三甲醫(yī)院的柳主任告訴記者。

實(shí)際上，在按病種付費(fèi)方式改革之初，相關(guān)技術(shù)規(guī)范就專門提出了特例單議機(jī)制，即對因住院時(shí)間長、醫(yī)療費(fèi)用高、新藥品新耗材新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按病種標(biāo)準(zhǔn)支付的病例，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行申報(bào)。然而，各地的申請條件、評議規(guī)則、數(shù)量比例等并不相同，有的地方存在流程煩瑣、申報(bào)比例不高等情況，導(dǎo)致一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)不敢、不愿申報(bào)特例單議。

“對于一些重癥特別是有并發(fā)癥的患者來說，如果一些地方和醫(yī)院采取‘一刀切’的控費(fèi)方式，確實(shí)不太友好。”柳主任指出，隨著老齡化時(shí)代的到來，老年患者往往病情較為復(fù)雜，按病種付費(fèi)改革以及醫(yī)療改革應(yīng)關(guān)注到這類情況，通過技術(shù)賦能等方式推動(dòng)精細(xì)化管理升級，進(jìn)一步優(yōu)化就醫(yī)體驗(yàn)。

“醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體是有益的探索，各個(gè)醫(yī)院之間可以明確分工，比如‘最關(guān)鍵的一刀’在大醫(yī)院解決，等到相關(guān)指標(biāo)平穩(wěn)后可以分流到醫(yī)聯(lián)體里的醫(yī)院就近就便進(jìn)行下一步治療，這樣有助于優(yōu)化資源配置、提升就醫(yī)體驗(yàn)。”王主任建議，加快醫(yī)共體建設(shè)，探索構(gòu)建更高效、公平的醫(yī)療體系，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)生、醫(yī)院、醫(yī)保基金多方共贏。

對此，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理與法律系教授王岳指出，推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，必須實(shí)現(xiàn)“一個(gè)灶里吃飯”，即各家醫(yī)院要統(tǒng)一財(cái)務(wù)賬號、統(tǒng)一薪酬待遇和標(biāo)準(zhǔn)，然而，這是一些三甲醫(yī)院所不愿意的。更重要的是，目前很難打破不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政隸屬關(guān)系。

“不應(yīng)該把經(jīng)濟(jì)指標(biāo)與醫(yī)生的職業(yè)行為掛鉤。相反應(yīng)該更多地體現(xiàn)醫(yī)生對醫(yī)療資源的配給作用。可以適當(dāng)?shù)亟o予一些績效獎(jiǎng)勵(lì)，這個(gè)獎(jiǎng)勵(lì)應(yīng)該從醫(yī)保控費(fèi)和健康改善指標(biāo)兩個(gè)維度考量。”王岳認(rèn)為，應(yīng)盡快推廣福建三明醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)，通過醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)等措施，改善醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇，包括實(shí)行年薪制，這樣醫(yī)生不必每天上班考慮如何創(chuàng)收。同時(shí)，醫(yī)院除了現(xiàn)有的醫(yī)保、財(cái)政和自費(fèi)3個(gè)資金來源外，應(yīng)拓展第4個(gè)資金入口渠道，即醫(yī)療慈善，通過社會(huì)再分配來發(fā)揮醫(yī)院更重要的社會(huì)價(jià)值，體現(xiàn)公平正義。

醫(yī)客說

醫(yī)保改革的終極目標(biāo)，是讓“病有所醫(yī)”更有溫度

DRG/DIP付費(fèi)改革，本質(zhì)是用“經(jīng)濟(jì)杠桿”引導(dǎo)醫(yī)療行為更高效、更公平。但任何改革都不能忽視醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性與人性的溫度。當(dāng)“打包付費(fèi)”遇上復(fù)雜病情，我們需要的是更精細(xì)的政策設(shè)計(jì)、更包容的支付標(biāo)準(zhǔn)，以及更合理的醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制。

患者不需要“剛好轉(zhuǎn)就出院”的無奈，醫(yī)生不需要“超支擔(dān)責(zé)”的焦慮，醫(yī)保基金更不需要“拆東墻補(bǔ)西墻”的透支。唯有三方共贏，才能讓醫(yī)保改革真正成為“看病不難、看病不貴”的助推器，而不是“治療被切割”的導(dǎo)火索。

期待這場“支付困局”的破解，能讓更多像陳麗霞父親一樣的患者，安心住院、連續(xù)治療，不再為“醫(yī)保限額”擔(dān)憂，只專注于“早日康復(fù)”。

【責(zé)編】醫(yī)客君

【文章來源】 工人日報(bào)客戶端、華醫(yī)網(wǎng)

【圖片來源】網(wǎng)絡(luò)

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