北京地壇醫院徐州醫院(徐州七院)舉辦RCA工作坊培訓

　　為進一步提升傳染病護理專科護士的風險防范意識與不良事件處置能力，夯實醫療質量安全根基，近日，北京地壇醫院徐州醫院(徐州七院)組織傳染病護理專科護士開展“根本原因分析(RCA)工作坊”培訓，通過理論筑基、實戰推演、全員匯報三維賦能，助力傳染病護理專科護士掌握專業的質量管理工具。

　　根本原因分析(RCA)是一種結構化、系統化的回顧性分析方法，致力于追溯事件發生的深層次原因，從制度、流程、環境、設備等多個維度識別系統漏洞，進而制定可持續的改進策略，防止類似事件重演。

　　本次課程由肝病三科護士長馬游游擔任主講，通過拆解臨床過程中典型案例，以“實用性、系統性、針對性”為教學設計核心，打破枯燥的理論灌輸，通過趣味化實操、沉浸式互動和競爭性學習，助力學員精準把握RCA核心精髓。

　　理論筑基

　　為切實提升專科護士風險預警與防控能力，課程遵循循序漸進的原則，馬游游對本次工作坊以“根因分析(RCA)”工具應用為核心，從RCA的基本概念、系統化運用魚骨圖梳理因果關系、5WHY法挖掘深層原因、時間線分析法還原事件脈絡等入手，幫助大家了解、掌握RCA質量管理工具的應用。

　　沙盤模擬實戰

　　培訓創新引入“RCA沙盤模擬實訓”模式，圍繞精心設計的典型臨床案例，高度還原事發現場與處置流程。專科護士們共分為4個小組，以小組為單位，在護理部副主任逯艷麗、護士長馬游游、張軍玲等人的全程指導下，圍繞跌倒、走失、自殺、非計劃性拔管等真實案例展開深度推演，在模擬情境中親身體驗問題判定、信息收集、時間線重建、因果分析等關鍵環節，完整演練RCA全流程，極大鍛煉了在近似真實場景下的精準判斷力與高效團隊協作能力。

　　成果匯報展示

　　為了讓學員們更直觀地感受RCA的“實戰價值”，培訓增設了“RCA成果觀摩”環節。各組代表借助可視化圖表、詳實數據，生動呈現分析成果。逯艷麗、馬游游、張軍玲對各組表現進行了全面細致的點評與指導，現場討論環節氣氛熱烈，思維碰撞激發新靈感，為護理質量改進開拓多元視角。

　　在總結點評中，逯艷麗在肯定各小組出色表現的同時，對關鍵環節進行犀利點評，強調要在訪談環節精準鎖定關鍵人員，確保信息真實性;要深入理解近端原因與根本原因差異，杜絕“治標不治本”;改措施必須形成閉環管理。最后，逯艷麗鼓勵大家將RCA工具下沉至科室日常工作，切實將所學轉化為提升護理質量的實際行動。

　　此次工作坊不僅搭建起護理團隊交流互鑒的平臺，更通過沉浸式案例教學，讓RCA工具真正“活”起來，幫助專科護士快速提升醫療安全“偵查力”，為護理質量持續改進注入強勁動能，推動護理安全管理向科學化、規范化邁進。