Pilon骨折｜最新診斷與治療策略

引言

脛骨Pilon骨折因其常呈現(xiàn)復雜的骨折形態(tài)，且多伴隨嚴重的軟組織損傷，成為一項外科治療難題。為實現(xiàn)最佳治療效果，除需關(guān)注骨性損傷的嚴重程度外，軟組織損傷的評估與治療管理、手術(shù)時機的選擇以及手術(shù)方式的確定，均具有至關(guān)重要的意義。

歷史背景

1911年，法國放射科醫(yī)生étienne Destot在描述承重的脛骨遠端干骺端時，首次使用了 “Pilon” 這一術(shù)語。Rüedi和Allg?wer將 “脛骨Pilon骨折” 這一表述引入AO組織。50多年前，他們依據(jù)公認的AO原則，闡述了腓骨骨折的內(nèi)固定方法、關(guān)節(jié)面復位技巧、通過松質(zhì)骨移植填充干骺端缺損、隨后進行的脛骨骨折內(nèi)固定操作，以及術(shù)后早期功能鍛煉的必要性。

定義

脛骨Pilon骨折是指脛骨遠端干骺端骨折，累及關(guān)節(jié)面，主骨折區(qū)位于一個象限內(nèi)，該象限的長度由冠狀面內(nèi)踝關(guān)節(jié)間隙水平處脛骨的最大寬度決定。

▲脛骨Pilon骨折是指脛骨遠端干骺端骨折，累及關(guān)節(jié)面，主骨折區(qū)位于一個象限內(nèi)，該象限的長度由踝關(guān)節(jié)間隙水平處脛骨的最大寬度決定。圖中，B = 寬度；H = 高度。

流行病學

脛骨Pilon骨折約占所有脛骨骨折的5%-7%。此類損傷的高發(fā)年齡為45歲，男性患者略多于女性患者。在75%-90%的病例中，常合并腓骨骨折。腓骨的完整性與脛骨Pilon骨折的嚴重程度及復雜性密切相關(guān)。此外，高達30%的脛骨Pilon骨折為開放性骨折。

病因

通常情況下，脛骨Pilon骨折是由于脛骨遠端與距骨之間受到巨大軸向暴力作用所致，常伴隨嚴重的開放性或閉合性軟組織損傷。

損傷機制

受傷時距骨的位置決定了骨折的形態(tài)：足部跖屈時，外力通過關(guān)節(jié)后側(cè)面?zhèn)鲗В瑢е戮喙呛竺撐唬蛔悴勘成鞎r，外力相應(yīng)地通過關(guān)節(jié)前側(cè)部分傳導；創(chuàng)傷發(fā)生時若足部處于中立位，則整個關(guān)節(jié)面受累，同時波及前柱與后柱；當外力作用于關(guān)節(jié)中心內(nèi)側(cè)時，會導致內(nèi)翻畸形；而當外力作用于關(guān)節(jié)中心外側(cè)時，則會導致外翻畸形。高能量創(chuàng)傷可能導致關(guān)節(jié)面出現(xiàn)多塊塌陷性骨折，并伴隨嚴重的軟組織損傷。

分型

目前，應(yīng)用最為廣泛的脛骨Pilon骨折分型方法是AO/OTA分型法。該分型法將脛骨遠端骨折分為3型，其中C型骨折即為典型的脛骨Pilon骨折：

43-A 型：關(guān)節(jié)外骨折

43-B 型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

43-C 型：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

43-B 型骨折多由扭轉(zhuǎn)傷引起，而 43-C 型骨折則多由軸向高能量創(chuàng)傷導致。

▲AO/OTA分型。

診斷

患者在急診科接受初步臨床治療后，首先需對踝關(guān)節(jié)進行常規(guī)二維影像學檢查（包括15°內(nèi)旋的踝穴位片和側(cè)位X線片）。

如今，在Pilon骨折的手術(shù)治療中，常規(guī)補充進行CT檢查已成為標準流程。通過三維重建（容積重建，VRT）技術(shù)，能夠更清晰地了解骨折的復雜性與形態(tài)特征。研究表明，借助三維重建圖像進行AO/OTA分型，觀察者間的一致性良好；與二維重建圖像相比，三維重建圖像在手術(shù)入路規(guī)劃和預期接骨板放置位置判斷方面的準確性顯著更高。

若臨床懷疑存在血管合并損傷，或多普勒超聲檢查結(jié)果異常，建議在初始診斷階段額外進行血管造影檢查。

急診處理

對于存在明顯移位的骨折，若院前復位和固定不充分，需在急診科立即進行復位與固定。除需進行充分的鎮(zhèn)痛治療外，還需排除神經(jīng)血管合并損傷及筋膜間室綜合征。此類合并損傷或創(chuàng)傷后遺癥屬于緊急手術(shù)指征，需立即進行手術(shù)干預。

▲Pilon骨折Delta三角外固定架固定。

臨床技巧

若需初步植入外固定架，通常會按照“牽引-掃描-規(guī)劃（Span-Scan-Plan）”原則，在植入外固定架后再進行CT診斷檢查。

治療方法

脛骨Pilon骨折的治療目標是恢復解剖結(jié)構(gòu)（尤其是關(guān)節(jié)面）和功能。手術(shù)方法主要包括：閉合復位外固定架固定（可聯(lián)合或不聯(lián)合輔助內(nèi)固定）；切開復位內(nèi)固定；在特殊情況下，可采用一期關(guān)節(jié)融合術(shù)。

根據(jù)軟組織損傷的嚴重程度，可能還需要采取各種整形外科修復措施。

目前，僅在少數(shù)存在手術(shù)禁忌癥的情況下，才會考慮采用經(jīng)跟骨持續(xù)牽引的治療方法。

對于無移位的脛骨Pilon骨折，可采用石膏或夾板進行保守治療，但需定期復查，以排除骨折繼發(fā)移位，并密切監(jiān)測軟組織損傷情況。然而，需要強調(diào)的是，即使對于老年患者，手術(shù)治療也正日益成為首選方案，這在一定程度上得益于麻醉技術(shù)的進步，例如區(qū)域麻醉技術(shù)的應(yīng)用。

外固定架植入

對于存在以下情況的患者，應(yīng)積極考慮植入跨踝關(guān)節(jié)三角外固定架：Ⅰ度開放性脛骨Pilon骨折；Ⅱ-Ⅲ度閉合性軟組織損傷；存在筋膜間室綜合征。

植入的兩枚脛骨斯氏針需與后續(xù)計劃放置的接骨板保持足夠距離。從內(nèi)側(cè)穿入跟骨的斯氏針對于實現(xiàn)牽引復位（恢復肢體長度、力線和旋轉(zhuǎn)關(guān)系）至關(guān)重要。在植入脛距關(guān)節(jié)三角外固定架時，還需注意保持中足處于中立位，例如可通過附加植入跖骨針來實現(xiàn)。

對于高能量創(chuàng)傷患者，預計可能出現(xiàn)繼發(fā)性軟組織損傷，僅在傷口可完全無張力閉合的情況下，才可考慮一期傷口縫合。對于需要使用人工材料進行臨時缺損覆蓋或啟動負壓封閉引流（VAC）治療的情況，應(yīng)放寬適應(yīng)證。

對于開放性骨折，抗生素治療的基本原則是：需靜脈給藥24-72小時，并與抗生素管理（ABS）團隊進行多學科溝通。根據(jù)臨床指南，對于Ⅰ-Ⅱ度開放性骨折，需靜脈使用抗生素24小時；對于Ⅲ度開放性骨折，需靜脈使用抗生素72小時。在骨折部位局部外用抗生素有助于降低感染風險。

若患者存在神經(jīng)血管損傷，應(yīng)通過顯微外科手術(shù)進行探查，若條件允許，需進行修復重建。

一旦確診筋膜間室綜合征，需立即進行手術(shù)切開減壓。

臨床技巧

可通過物理治療、患肢抬高、淋巴引流以及動靜脈足部加壓系統(tǒng)等消腫措施，在手術(shù)前改善軟組織條件。

要點

當初始軟組織腫脹消退至皮膚出現(xiàn)皺紋（即 “皮膚皺紋征”）時，方可進行確定性手術(shù)治療。通常情況下，這一過程需要5-7天。

手術(shù)入路選擇

手術(shù)入路的選擇需綜合考慮軟組織損傷情況、骨折形態(tài)，并結(jié)合 “四柱概念” 和 “骨折圖譜概念”。在術(shù)前規(guī)劃中，分析主要骨折線和次要骨折線至關(guān)重要。約90%的骨折可通過后外側(cè)入路聯(lián)合前方入路進行治療。若因骨折形態(tài)特殊，需對骨折進行 360° 全方位固定，可將患者置于側(cè)臥位，通過該體位可聯(lián)合采用后外側(cè)入路和擴大入路。

▲不同手術(shù)入路可清晰顯露的區(qū)域已用不同顏色標注。圖示骨折情況表明，通常需要采用多種手術(shù)入路聯(lián)合治療。其中，紅色 = 后外側(cè)入路，橙色 = 外側(cè)入路，藍色 = 前外側(cè)入路，黃色 = 前內(nèi)側(cè)入路，綠色 = 內(nèi)側(cè)入路，紫色 = 后內(nèi)側(cè)入路。

注意事項

需注意的是，兩個手術(shù)入路之間的皮膚橋?qū)挾戎辽賾?yīng)保持 5-7cm。

1. 后外側(cè)入路

后外側(cè)入路可在俯臥位或側(cè)臥位下進行。該入路能清晰顯露脛骨后緣骨折塊和腓骨。在腓骨與跟腱之間的中點處作皮膚切口。腓腸神經(jīng)沿跟腱外側(cè)緣平行走行。切開筋膜后，將腓骨肌腱向外側(cè)牽開，將拇長屈肌肌腹向內(nèi)側(cè)牽開。此時，可清晰顯露大部分后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)關(guān)節(jié)面。若將腓骨肌腱向內(nèi)側(cè)牽開，通過該入路還可從后方清晰顯露腓骨，并對其進行手術(shù)固定。

根據(jù)手術(shù)體位需求，術(shù)中可通過髖關(guān)節(jié)外旋，或調(diào)整側(cè)臥位支架、打開真空床墊等方式，在保持無菌狀態(tài)的前提下，將患者從側(cè)臥位轉(zhuǎn)為仰臥位，以便建立前方手術(shù)入路。

核心要點：關(guān)鍵結(jié)論

后外側(cè)入路適用于治療伴有后方病變的復雜脛骨Pilon骨折。采用該入路時，患者需取俯臥位或側(cè)臥位。

2. 后內(nèi)側(cè)入路

通過后內(nèi)側(cè)入路，可清晰顯露脛骨內(nèi)側(cè)和后方骨折塊。該入路可在仰臥位、俯臥位或側(cè)臥位下使用。沿脛骨后肌肌腱走行方向，從內(nèi)踝向足舟骨方向作皮膚切口。切開筋膜和屈肌支持帶后，需注意保護在內(nèi)踝處走行的血管神經(jīng)束。

3. 前內(nèi)側(cè)入路

前內(nèi)側(cè)入路可顯露內(nèi)側(cè)和中央關(guān)節(jié)面以及內(nèi)踝。皮膚切口始于踝關(guān)節(jié)近端5-8cm 處，經(jīng)關(guān)節(jié)向足舟骨方向延伸。將脛骨前肌肌腱向內(nèi)側(cè)牽開，將拇長伸肌和趾長伸肌肌腱與血管神經(jīng)束一同向外側(cè)牽開。根據(jù)骨折形態(tài)，也可選擇分離其他肌腱間隙。切開關(guān)節(jié)囊時應(yīng)盡量輕柔，以保護脛骨前動脈分支對脛骨前側(cè)骨折塊的血液供應(yīng)。通過植入撐開器，還可顯露后側(cè)關(guān)節(jié)面。

4. 前外側(cè)入路 / 擴大入路

前外側(cè)入路能夠良好地顯露前側(cè)和前外側(cè)關(guān)節(jié)面，直至內(nèi)踝處的關(guān)節(jié)面。但通過該入路難以清晰顯露內(nèi)踝本身。

要點

腓淺神經(jīng)位于皮下組織內(nèi)，在踝關(guān)節(jié)近端以可變走行穿過手術(shù)切口。術(shù)中需明確顯露并始終保護腓淺神經(jīng)。

皮膚切口始于腓骨與脛骨之間、踝關(guān)節(jié)近端最大7cm處，經(jīng)踝關(guān)節(jié)直線向第4跖骨方向延伸。

擴大入路：采用Assal擴大入路時，在踝關(guān)節(jié)水平向內(nèi)側(cè)作一約 110° 角的切口。通過該入路可顯露整個前側(cè)關(guān)節(jié)面和內(nèi)踝。

5. 內(nèi)側(cè)入路

該標準入路適用于顯露內(nèi)踝。皮膚切口沿內(nèi)踝前側(cè)邊界向遠端延伸約2cm。操作時需保護大隱靜脈和隱神經(jīng)。

6. 外側(cè)入路

通過外側(cè)入路可對合并的腓骨骨折進行治療。在入路前方區(qū)域需保護腓淺神經(jīng)，后方區(qū)域需保護腓腸神經(jīng)和小隱靜脈。于前方走行的第三腓骨肌與后方走行的腓骨長、短肌之間進行分離，顯露腓骨。

腓骨骨折的治療時機與方式

高達90%的脛骨Pilon骨折會合并腓骨骨折。對于合并的腓骨骨折是否需要治療，以及若需治療是否應(yīng)在植入外固定架時即進行固定（即 “先處理腓骨” 原則），目前仍存在爭議。恢復腓骨的解剖結(jié)構(gòu)，尤其對于伴有外翻畸形的脛骨Pilon骨折治療有一定幫助，但并非所有骨折均需如此。由于腓骨部位軟組織覆蓋較薄，內(nèi)植物可能引發(fā)局部刺激癥狀。

部分學者指出，對腓骨骨折進行手術(shù)治療可能會增加感染和骨不連的發(fā)生率，且研究未發(fā)現(xiàn)脛骨Pilon骨折患者在合并腓骨骨折治療與否的情況下，其2年預后存在差異。

脛骨Pilon骨折的復位與固定

骨折復位通常從后外側(cè)開始，逐步向內(nèi)側(cè)和前側(cè)擴展至中央關(guān)節(jié)面。最終通過角度穩(wěn)定的內(nèi)側(cè)或前外側(cè)接骨板實現(xiàn)固定，目前已有多種解剖預塑形接骨板可供選擇。生物力學研究表明，為確保內(nèi)翻和外翻力線穩(wěn)定，通常需要使用兩塊接骨板進行固定。

微創(chuàng)手術(shù)（小切口入路、經(jīng)皮螺釘固定、插入式接骨板）可與切開復位技術(shù)良好結(jié)合。根據(jù)骨折形態(tài)，可能需要采用關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)。術(shù)中三維影像導航技術(shù)也應(yīng)常規(guī)用于術(shù)中監(jiān)測。

要點

骨折的解剖復位是決定預后的關(guān)鍵因素。

在特殊情況下，骨折也可完全依靠外固定架或Ilizarov外固定架實現(xiàn)愈合。僅在極少數(shù)并發(fā)癥嚴重的病例中，才需考慮截肢。盡管關(guān)節(jié)融合術(shù)的融合率較高，但僅在特殊情況下才會將一期踝關(guān)節(jié)融合術(shù)作為脛骨Pilon骨折的治療選擇。

并發(fā)癥

脛骨Pilon骨折治療后發(fā)生并發(fā)癥的風險因素包括：尼古丁攝入（吸煙）；開放性骨折；血糖控制不佳的糖尿病。手術(shù)時間超過2小時后，感染率會隨手術(shù)時間的延長呈線性上升趨勢。

術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)盡早在物理治療師指導下開展功能性康復治療。根據(jù)骨折形態(tài)和軟組織損傷程度，初期可僅進行被動關(guān)節(jié)活動訓練，隨后逐步過渡到主動輔助活動，最終實現(xiàn)主動活動。患者通常在術(shù)后12周可恢復完全負重能力，術(shù)后部分負重時間需根據(jù)患者個體情況確定。術(shù)后6周及8-12周應(yīng)進行影像學隨訪檢查，一般可在術(shù)后8-12周開始逐步增加負重強度。

典型病例

典型病例 1

病例1在受傷后送往醫(yī)院急診，首先進行了跨踝關(guān)節(jié)外固定架。盡管患者初始存在Ⅱ度閉合性軟組織損傷，但由于及時進行了復位并植入外固定架，未需實施筋膜間室切開術(shù)。在術(shù)前CT圖像中，可清晰觀察到3個主要骨折塊及1個中央粉碎區(qū)。通過及時植入外固定架，可恢復關(guān)節(jié)位置，并有效避免軟組織損傷進一步加重。

▲高能量創(chuàng)傷會導致脛骨遠端關(guān)節(jié)面出現(xiàn)多塊壓縮性性骨折，且伴隨嚴重軟組織損傷。即使急診已進行復位，骨折在臨時夾板固定狀態(tài)下仍可能處于半脫位狀態(tài)。受傷時距骨處于背伸位，這一點可通過向前走行的骨折線得以證實。

▲術(shù)前CT圖像中，可清晰觀察到3個主要骨折塊（1-3）及1個中央粉碎區(qū)（4）。

▲術(shù)前矢狀面和冠狀面CT圖像中，提示關(guān)節(jié)面壓縮性骨折及外翻畸形。

▲通過及時植入外固定架，可恢復關(guān)節(jié)位置及力線，并避免軟組織損傷進一步加重。

▲待軟組織狀況改善（出現(xiàn) “皮膚皺紋征”）后，開始對腓骨進行手術(shù)治療（遵循 “先處理腓骨” 原則 ）。

待軟組織狀況改善（出現(xiàn) “皮膚皺紋征”）后，開始對患者進行手術(shù)治療，首先處理腓骨（遵循 “先處理腓骨” 原則）。術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)韌帶聯(lián)合存在不穩(wěn)定情況。

▲術(shù)中檢查顯示下脛腓聯(lián)合存在不穩(wěn)定情況（紅色圓圈標注處）。

術(shù)中三維CT 掃描確認骨折達到解剖復位，內(nèi)植物位置良好。術(shù)后影像學檢查證實骨折解剖復位，內(nèi)植物位置正常。患者術(shù)后恢復過程順利，關(guān)節(jié)功能恢復良好。

▲術(shù)中三維CT掃描確認骨折解剖復位，內(nèi)植物位置良好。

▲患者術(shù)后恢復順利，關(guān)節(jié)功能恢復良好。影像學隨訪檢查顯示骨折解剖復位，內(nèi)植物位置正常。

典型病例 2

病例2受傷后入院首先植入跨踝關(guān)節(jié)外固定架，待軟組織腫脹消退后，先對腓骨骨折進行微創(chuàng)固定，隨后逐步完成復雜的脛骨Pilon骨折復位與固定。

▲急診進行復位后，在臨床排除筋膜間室綜合征的情況下拍攝X線片。

▲三維CT重建圖像清晰顯示了骨折的復雜程度，可為手術(shù)入路選擇及手術(shù)方式制定提供支持。

術(shù)中臨床圖像顯示了損傷的嚴重程度，同時體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的優(yōu)勢，以及在必要時下脛腓聯(lián)合切開復位重建的重要性。借助斯氏針的 “操縱桿（Joy-Stick）” 技術(shù)，可顯著簡化關(guān)節(jié)面的復位操作。

▲腓骨骨折進行微創(chuàng)固定后，采用空心螺釘和克氏針逐步完成脛骨 Pilon 骨折的復位與固定。

術(shù)后影像學隨訪檢查顯示骨折解剖復位，內(nèi)植物位置良好。

患者術(shù)后恢復順利，關(guān)節(jié)功能良好。術(shù)后12個月取出內(nèi)植物，未發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎征象。

▲通過合理選擇的手術(shù)入路，可有效處理此類復雜骨折。圖中星號標注處為血管神經(jīng)束及脛骨前肌肌腱。

▲臨床影像學隨訪檢查顯示患者關(guān)節(jié)功能恢復良好，內(nèi)植物位置正常。

總結(jié)

脛骨Pilon骨折指累及脛骨遠端干骺端并伴有關(guān)節(jié)面損傷的骨折，通常由軸向壓縮暴力引起。較小的骨性韌帶撕脫傷屬于踝關(guān)節(jié)骨折，而伴有關(guān)節(jié)面壓縮及干骺端延伸的大面積關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊則屬于脛骨Pilon骨折。

脛骨Pilon骨折多由高能量創(chuàng)傷導致的軸向暴力引起。初始診斷除常規(guī)二維X線檢查外，計算機斷層掃描（CT）及三維重建是術(shù)前規(guī)劃必不可少的檢查手段。根據(jù)創(chuàng)傷能量大小和治療策略，CT檢查可在二期手術(shù)流程（牽引-掃描-規(guī)劃）中進行。

AO/OTA分型法（43-C型）是脛骨Pilon骨折的標準分類方法，結(jié)合三維影像學檢查可提高分類的可重復性，并有助于手術(shù)入路規(guī)劃。

對于移位的脛骨Pilon骨折，需立即進行復位和固定。

治療的目標是實現(xiàn)骨折的解剖復位和功能恢復，其中解剖復位是保證長期功能預后的關(guān)鍵。

切開復位內(nèi)固定是脛骨Pilon骨折的標準治療方式，保守治療僅適用于穩(wěn)定且無移位的骨折，臨床應(yīng)用較少。

脛骨Pilon骨折的治療通常分階段進行，并以軟組織損傷情況為重要指導依據(jù)。初期可能需要植入跨踝關(guān)節(jié)外固定架，待軟組織條件改善后，通過不同手術(shù)入路進行確定性固定，必要時需聯(lián)合整形外科修復手段。

術(shù)后康復包括早期功能鍛煉、個體化部分負重方案及密切的影像學隨訪。

來源：足踝一昇

作者：吳一昇

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