AACE科學聲明：肥胖/脂肪相關慢性病的評估和治療路徑

2025年11月，美國臨床內分泌學會（AACE）發布了科學聲明，更新了成人肥胖/脂肪相關慢性病（Adiposity-Based Chronic Disease, ABCD）的評估和治療路徑，共11部分，本文整理了部分重點內容。

原文鏈接：https://www.endocrinepractice.org/article/S1530-891X(25)00977-2/fulltext

ABCD篩查與診斷流程

ABCD的診斷包含人體測量與臨床評估兩個組成部分：人體測量用于評估肥胖程度，臨床評估用于判定疾病嚴重程度及肥胖對健康與生活質量的影響。

人體測量

使用BMI進行初步篩查，然后通過體格檢查確認脂肪過度堆積情況。腰圍和腰高比是反應心血管代謝健康的中心性肥胖指標。必要時，采用雙能X線吸收測定法、生物電阻抗法、MRI等輔助手段評估體成分、脂肪分布。

臨床解讀BMI時需考慮肌肉量、水腫、軟組織等非脂肪組織對體重的影響。需特別關注存在肌少癥或該病風險的患者。

臨床評估

根據肥胖相關并發癥（ORCD）的風險、存在及嚴重程度對疾病進行臨床分期。AACE推薦了一種簡單的分期方法：

• 1期：無ORCD，但存在發病風險，需通過治療干預防止體重進一步增加及并發癥發生；

• 2期：存在輕中度ORCD；

• 3期：患者至少伴有一種重度ORCD。

個體化治療方案

個體化治療方案的制定基于ABCD的臨床分期。干預方式與強度應與疾病分期相匹配。個體化方案的制定需重點評估以下七大要素：

1.既往有兒童早期肥胖（5歲前發病）和/或早期多食，應考慮進行基因檢測，并咨詢肥胖的特定單基因或綜合性病因；

2.繼發性病因或醫源性因素，如促進體重增加的藥物、內分泌疾病、殘疾/行動不便以及其他疾病；

3.治療并發癥使用了會導致體重增加的藥物（如胰島素、磺脲類等）；

4.內在體重偏見與污名化對生活質量的影響，及其對治療的潛在阻礙；

5.是否存在抑郁癥、焦慮癥和飲食失調等心理障礙，這些可能需要干預；

6.影響健康的社會因素、健康素養以及獲得醫療保健和資源的機會；

7.患者的求診動機、治療目標及飲食運動方面的個人文化偏好。

ABCD患者終生患病，需長期隨訪。接受治療后，代謝適應的病理生理機制可能會導致體重反彈，而體重反彈常與ORCD的加重或復發相關。因此需要制定個性化的體重維持方案，可以通過持續監測、生活方式支持、藥物治療和隨訪，針對環境、行為和生理機制進行干預，以減輕不良健康后果。

ABCD患者療效評估與減重目標

以并發癥為中心的治療中，為實現預期臨床健康結局通常需要達到一定的減重目標范圍。但需注意，任何干預措施的個體臨床療效均存在差異。治療目標始終是為每位患者實現其臨床改善所需的足量減重。

治療約3個月后，應評估藥物療效：

• 若體重下降未達5%，則長期療效可能不足，需調整治療方案，包括強化生活方式干預、更換藥物或聯合用藥。

• 體重下降≥5%的患者應繼續當前治療，但若持續隨訪期間未達到并發癥改善目標，則需考慮強化治療。治療強度（包括初始及持續治療階段）應與疾病嚴重程度（臨床分期）相匹配。

• 體重下降≥15%表明藥物療效可有效預防或改善多種并發癥。

ABCD患者手術治療

代謝與減肥手術被認為是ABCD的高效治療方式，如袖狀胃切除術、Roux-en-Y胃旁路術及單吻合口胃旁路術等，尤其適用于3級肥胖（BMI≥40 kg/m2）或2級肥胖（BMI≥35 kg/m2）伴有并發癥的患者。

目前主流術式為袖狀胃切除術與Roux-en-Y胃旁路術，均有中長期安全性與療效證據。其他術式包括膽胰轉流十二指腸轉位術、單吻合口胃旁路術及可調節胃束帶術，但可調節胃束帶術因長期療效欠佳已較少使用。

當前減重手術多采用微創方式（腹腔鏡或機器人輔助）。短期內鏡治療（如胃內球囊）療效有限且缺乏長期獲益證據，但可作為藥物聯合治療的輔助手段。長期以來，BMI≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2伴并發癥被視為手術指征閾值。美國代謝與減重外科學會及國際肥胖與代謝病外科聯合會當前推薦：BMI≥35.0 kg/m2（無論是否伴有并發癥）或BMI 30.0-34.9 kg/m2合并嚴重心血管代謝疾病（如2型糖尿病、心血管病）的成年患者，均可選擇減重手術。

ABCD患者行為與生活方式干預策略

飲食

雖然減重需通過改變能量平衡來消耗儲存脂肪，但單純強調"熱量攝入與消耗"會低估肥胖病理生理的復雜性，并加劇污名化。減重需要保證攝入足夠的宏量與微量營養素。營養干預應聚焦食物質量與營養密度，在社會心理文化規范與個人偏好框架下盡量減少超加工食品與高能量密度食物的攝入。

目前的多種飲食模式（地中海飲食、DASH飲食、低碳水化合物飲食等）尚未發現某種的宏量營養素組成優于其他方案。最有效的飲食干預取決于個人長期堅持的能力。多種飲食模式缺乏超過2-3年的安全性數據，僅地中海飲食被證實具有長期心血管效益；代餐計劃及進食/禁食時間方案亦可與任何個性化飲食干預方案結合實施。

運動

對于肥胖人群，尤其是剛開始進行體育鍛煉的人，很難達到各種指南中推薦的體育活動目標。可以根據患者偏好和能力，遵循兩條原則制定個性化活動方案：從低強度開始，根據耐受程度緩慢增加強度；任何活動都比不活動好。

睡眠

睡眠健康是肥胖及相關并發癥防治的重要維度，需向患者充分宣導充足睡眠與節律健康的重要性。建議對典型癥狀、頸圍較大（男性>43cm、女性>40.5cm）或高危人群進行阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）篩查。

心理健康

AACE建議在肥胖患者臨床評估、分期及個體化治療方案中納入內在體重偏見評估。

抑郁、焦慮和暴食障礙在肥胖人群中的發生率顯著高于普通人群，部分患者需優先進行心理干預以確保治療方案生效。建議將心理篩查和認知行為療法作為內在體重偏見患者長期隨訪的組成部分，通過轉診或多學科團隊合作提供整體照護。

并發癥為導向的藥物優先級體系

心血管代謝并發癥

糖尿病前期與糖尿病預防

因其顯著的減重、降糖及改善血脂、血壓、炎癥等心臟代謝上的獲益，司美格魯肽或替爾泊肽被推薦為需預防糖尿病的患者的首選藥物。利拉魯肽和芬特明/托吡酯療效顯著，但為二線藥物。奧利司他為三線藥物。

2型糖尿病

因其減重幅度、糖化血紅蛋白達標率及較低的低血糖風險，替爾泊肽與司美格魯肽為2型糖尿病合并肥胖患者的一線治療藥物。利拉魯肽和芬特明/托吡酯作為二線藥物。奧利司他與納曲酮/安非他酮為三線藥物。

主要不良心血管事件

司美格魯肽是目前唯一經心血管結局試驗證實可降低非糖尿病肥胖患者主要不良心血管事件風險的藥物。替爾泊肽相關試驗的事后分析提示其可能具有心血管保護作用。利拉魯肽相關研究顯示對2型糖尿病合并肥胖患者有心血管保護效益。奧利司他、納曲酮/安非他酮及芬特明/托吡酯尚無證據表明其具有心血管保護作用。

代謝功能障礙相關脂肪性肝炎（MASH）

因其改善肝臟組織學及纖維化作用，司美格魯肽與替爾泊肽被推薦為MASH首選藥物。任何實現5%-10%及以上減重的干預措施均可預期改善肝臟脂肪變性。

高血壓/血壓控制

合并高血壓的ABCD患者，首選替爾泊肽和司美格魯肽，芬特明/托吡酯緩釋劑緊隨其后。利拉魯肽與奧利司他為二線藥物。

慢性腎病

司美格魯肽被推薦為慢性腎病首選藥物。1.8mg利拉魯肽對2型糖尿病患者同樣具有腎臟保護作用。針對替爾泊肽腎功能影響試驗正在進行中，既往2型糖尿病試驗的事后分析預期其存在積極作用。

射血分數保留心衰

相關研究顯示替爾泊肽可改善此類患者的癥狀、身體功能及臨床結局（如緊急就診或住院需求），司美格魯肽也可改善癥狀和身體功能。

生物力學并發癥

骨關節炎

司美格魯肽被推薦為肥胖合并膝骨關節炎患者的首選藥物。體重減輕超過5%可改善骨關節炎癥狀。

OSA

研究顯示其可改善OSA癥狀及呼吸暫停低通氣指數，因此替爾泊肽和芬特明/托吡酯為OSA合并ABCD患者的首選藥物。替爾泊肽已由FDA批準用于肥胖合并中重度OSA的成人患者。

其他癥狀改善

托吡酯、芬特明/托吡酯、利拉魯肽和司美格魯肽對暴食癥/食物渴求有改善作用，納曲酮/安非他酮可能有效但證據不一致。

其他：托吡酯可治療偏頭痛、納曲酮和GLP-1受體激動劑可用于治療酒精依賴、安非他酮可輔助戒煙。

雖未專門探討減重術后藥物干預，但肥胖藥物可用于術后體重維持。

肥胖藥物治療的個體化應用

臨床用藥需考慮ORCD、與肥胖無關的合并癥、潛在不良事件進行個體化藥物選擇：

參考文獻：Endocr Pract. 2025 Nov;31(11):1351-1394. doi: 10.1016/j.eprac.2025.07.017.