北京
一個未開啟的閥門，一次冒險的調試，在四分鐘內釀成4死6傷的悲劇。近日公布的調查報告揭示了這場爆炸背后的全鏈條安全失守。
2025年11月3日，備受關注的陜西榆林神木德潤炭質還原劑有限公司“11·20”較大爆炸事故調查報告在陜西應急管理廳官網正式披露。這份由陜西省應急管理廳牽頭完成的調查報告，詳細還原了2024年11月20日那場導致4人死亡、6人受傷、直接經濟損失1359萬元的爆炸事故全過程。
報告認定，這是一起“因企業主體責任不落實、違規組織設備調試造成的生產安全責任事故”。從工藝設計、設備制造到現場操作，多個環節的安全防線集體失守，最終釀成慘劇。
01 事故回溯：致命四分鐘
報告還原了那個沉重的下午。2024年11月20日14時45分，神木市德潤炭質還原劑有限公司控制室內，工作人員緊急報告：一效脫酚塔上塔溫度已飆升至150℃——遠超80℃的安全紅線。此時，距離爆炸發生只剩四分鐘。這四分鐘，成為永遠無法挽回的悲劇倒計時。
14時49分，震天巨響從蘭炭廢水治理改造項目現場傳來，含堿蒸汽云如無形巨掌橫掃工作區，設備碎片四散飛濺。
“聽到爆炸聲，我們立即趕往現場。”參與救援的消防人員在接受采訪時回憶，“現場情況十分慘烈，設備嚴重損毀，傷亡人員分散在不同位置。”
02 調查發現：多重失誤疊加釀慘劇
直接原因：違規操作埋下禍根
調查報告顯示，事故的直接原因是裝置調試時，未開啟3個關鍵排凝液閥，且過料泵旁路閥關閉，形成密閉空間。
在蒸汽加熱下，設備內部壓力從正常的工作壓力急劇升高至0.4MPa。當工作人員將蒸汽壓力提升至0.6MPa后，溫度迅速升高到150℃，液位迅速下降至0米以下。
“在熱應力和拉升應力的共同作用下，焊縫出現裂口，飽和液瞬間沸騰蒸發，體積急劇膨脹爆炸。”調查組專家在解讀報告時如是說。
設備隱患：全鏈條資質缺失
更深層次的調查發現，這起事故背后存在著令人震驚的全鏈條資質缺失。
工藝技術提供方唐山市工業技術研究所，工商注冊地址實際為一所培訓機構，無壓力容器設計資質，卻承擔了關鍵設備設計。
設備制造方神木市世陽機械加工有限公司，同樣無壓力容器制造許可資質。
更嚴重的是，事故設備焊接質量存在嚴重缺陷。調查報告顯示，焊縫未焊透深度達7.5-10.5mm，接近12mm壁厚的80%，極大削弱了結構承載能力。
03 監管責任：多部門安全監管失守
調查報告同時認定，多個監管部門在這起事故中存在著不可推卸的責任。
神木市蘭炭產業服務中心作為行業主管部門，被事故調查組批評“重項目建設進度，輕安全生產”。
榆林市生態環境局神木分局在2024年對事故項目現場檢查6次，未發現任何隱患問題，監管效果令人質疑。
神木市市場監督管理局對設備質量缺陷失察失管；神木市應急管理局執法檢查能力不足，執法程序不規范。
“各有關部門各自為政，沒有形成‘監管合力’。”事故調查組在報告中直指神木市政府統籌不力，“沒有從根本上解決制約蘭炭行業發展的安全問題。”
04 問責結果：39名責任人被嚴肅追責
隨著調查報告的公布，嚴格的問責程序也浮出水面。報告顯示，經省政府批準成立的事故調查組，對39名責任人員提出處理建議：2名責任人被移交司法機關處理，10名企業人員被行政處罰，19名公職人員被黨紀政務問責。
同時，5家責任企業被行政處罰，包括德潤公司、恒德集團、唐山研究所等。神木市政府及其相關部門被要求作出書面檢查，標志著這起事故的問責延伸到地方政府層面。
05 教訓警示：全國同類事故頻發
神木爆炸事故并非孤例。就在這次事故發生后不久，湖北龍佰襄陽鈦業有限公司發生閃爆事故，造成5人死亡。該事故同樣源于違規作業。
2025年11月初，國務院安委辦通報了新疆八一鋼鐵股份有限公司“10·18”較大中毒窒息事故，造成4人死亡。該事故與神木事故驚人相似。
應急管理部2025年5月公布的一批化工非法生產案例顯示：2025年3月，河南周口、江蘇泰州先后發生化工爆炸事故，分別造成6死3傷和8死4傷。
這些事故共同指向化工過程安全管理的系統性缺失。
06 整改措施：全省將開展專項整治
調查報告公布了詳細的整改措施：
提高政治站位，牢牢守住安全底線。要求各級黨委政府深刻認識安全生產的極端重要性。
嚴格落實企業主體責任。強化對企業主要負責人履行安全生產職責情況的監督檢查。
強化三效脫酚裝置的安全管控。對全省類似工藝裝置進行全面排查。
嚴格開展首次使用化工工藝論證。從源頭上控制安全風險。
嚴格落實部門監管責任。厘清各部門安全監管職責邊界。
深刻吸取事故教訓。在全省范圍內開展警示教育活動。
調查報告公布的當天，神木市應急管理局網站悄然更新了安全生產大檢查的通知。
“生命重于泰山，任何時候都不能以犧牲安全為代價換取經濟效益。”事故調查報告的最后寫道。
在全省安全生產電視電話會議上，相關負責人強調，要將神木“11·20”事故作為典型案例，在全省范圍內開展警示教育。但對于那些永遠失去親人的家庭來說，任何警示都顯得太過沉重。（實踐觀察）
編輯：中實智庫
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