心血管藥學專欄 | 林厚文教授：藥學視角下的“三高”共管策略與實踐

編者按

動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是我國居民首要死因，而低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）管理是防治關鍵。當前我國ASCVD患者LDL-C達標率仍不理想,臨床降脂治療面臨更大挑戰[1]。在此背景下，臨床藥師的專業價值日益凸顯,藥師在血脂全程管理中發揮著不可替代的作用。 基于此，《藥學瞭望》“心血管藥學”專欄應運而生。

本期作者為上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院藥學部主任林厚文教授。本文系統闡述我國“三高”共存的現狀及其綜合管理策略，并重點探討藥師在其中的專業作用與實施路徑。

一、我國“三高”疾病的共存現狀與危害

我國18歲及以上成人的高血壓、糖尿病和血脂異常患病率居高不下，且“三高”常合并存在。2018年中國健康與養老追蹤調查（CHARLS）統計數據顯示，我國60歲及以上老年人的“三高”患病率達10.0%[2]。

“三高”患者三項危險因素常相互影響、相互加重，產生協同作用，共同誘發和加速動脈粥樣硬化、血管內皮功能異常、炎癥過程及靶器官損害。因此，對“三高”患者進行綜合管理至關重要。

二、“三高”的診斷標準

目前尚無“三高”共存的統一診斷標準，臨床實踐中仍沿用各單病種的診斷標準[3]。下表匯總了高血壓、糖尿病和血脂異常的主要診斷標準：

需要注意，血脂異常的診斷標準主要適用于動脈粥樣硬化心血管疾病（ASCVD） 低危人群；但對于除低危人群之外的個體，即使血脂水平在檢測正常范圍內，也不代表是血脂正常。LDL-C目標值需要根據ASCVD危險分層評估后確認。

表1 “三高”疾病的診斷標準

HbA1c，糖化血紅蛋白；OGTT 2 h血糖，口服葡萄糖耐量試驗，于口服葡萄糖后2 h采靜脈血檢測血糖；TC，總膽固醇；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；TG，甘油三酯；a在未使用降壓藥物的情況下；b主要適用于低危的一級預防人群；1 mmHg=0.133 kPa

三、“三高”共管的治療目標與藥物選擇策略

（一）治療目標

“三高”共管的根本目標在于最大限度降低心、腦、腎及血管并發癥發生和死亡的整體風險。應根據患者具體情況制定個體化的控制目標，對合并糖尿病的高血壓患者，較一般的高血壓患者降壓目標更嚴格，降壓目標應在130/80mm Hg。而合并了高血壓和糖尿病，也會進一步增加ASCVD患者的風險，從而需要更嚴格的降脂目標，具體需要根據危險分層而目標值不同。因此，“三高”危險因素疊加更應嚴格控制血壓、血脂及血糖的管理。

糖尿病患者甘油三酯水平往往較高，此時采用LDL-C作為降脂目標可能低估患者ASCVD風險， 而非HDL-C包含LDL-C和富含甘油三酯的脂蛋白TRL，能更好反映患者致動脈粥樣硬化脂蛋白特征。所以，糖尿病患者推薦采用LDL-C 和非HDL-C 同時作為降脂目標[4]。

表2 “三高”患者臨床指標的控制目標值

注1：CKD，慢性腎臟病；HbA1c，糖化血紅蛋白；ASCVD，動脈粥樣硬化性心血管病；LDL-C，低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C，高密度脂蛋白膽固醇；TG，甘油三酯；* 且較基線水平降低幅度>50%；1 mmHg=0.133 kPa

注2：具體控制目標值需結合患者ASCVD危險分層、合并疾病等因素綜合確定，詳見相關指南。）

（二）治療藥物選擇

“三高”共管的藥物治療需統籌考慮高血壓、糖尿病和血脂異常三方面的用藥策略。

1.降壓藥物

常用藥物分類：包括血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑等，以及血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、α受體阻滯劑等其他類別[5]。

用藥策略：

應根據患者的危險因素、亞臨床靶器官損害及合并臨床疾病情況，合理選擇降壓藥物。優先選用一日一次的長效制劑，以有效控制24小時血壓。

對血壓≥160/100 mmHg、高于目標血壓20/10 mmHg的高危患者，或單藥治療未達標者，應進行聯合降壓治療。從改善治療依從性和持續性角度，可優先考慮使用單片復方制劑（SPC）[1]。

對于合并糖尿病或血脂異常的患者，降壓藥物應優先選擇ACEI或ARB，有助于降低心血管病發病風險及糖尿病患者蛋白尿水平[1]。

2.降糖藥物

常用藥物分類：

包括胰島素、雙胍類、促胰島素分泌劑、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶Ⅳ抑制劑（DPP-4i）、鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）及葡萄糖激酶激活劑（如多格列艾汀）等[6]。

用藥策略：對于合并ASCVD、心血管病高危、心力衰竭和（或）慢性腎臟疾病（CKD）的患者，治療方案中應納入能降低心腎風險的藥物，如SGLT2i和（或）GLP-1RA[3]。

3.調脂藥物

主要藥物分類：包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑、前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑、普羅布考、膽酸螯合劑、貝特類等。

用藥策略：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是降脂治療的首要干預靶點。應根據危險分層確定LDL-C目標值，基線LDL-C水平高、糖尿病、高血壓均是影響ASCVD危險分層升級的重要因素。對于甘油三酯特別高的患者（TG＞5.6mmol/L），則建議可以使用貝特類藥物。

例如，糖尿病合并ASCVD患者LDL-C目標應＜1.4 mmol/L，不能僅憑實驗室指標在正常范圍內判斷達標[1]。降脂治療應首選起始應用中等強度他汀。若LDL-C不能達標，建議聯合使用膽固醇吸收抑制劑；如仍不達標，可加用PCSK9抑制劑。不過需要注意，長期服用他汀類藥物有增加新發糖尿病的風險，但他汀類藥物對ASCVD的總體益處遠大于新增糖尿病風險，對糖尿病合并血脂異常的患者，需密切關注服用他汀后的血糖變化。

同時，需注意藥物相互作用，尤其是大部分他汀類藥物通過細胞色素P450（CYP450）代謝，合用藥酶誘導劑或抑制劑時可能影響他汀血藥濃度。如依賴CYP3A4酶代謝的他汀和CYP3A4酶抑制劑的CCB類藥物同時服用，可增加他汀血藥濃度，增加橫紋肌溶解等風險[7]。

四、合并ASCVD的綜合治療及其他管理

對于已合并ASCVD的“三高”患者，治療需更加積極和全面，嚴格管控各項危險因素。除藥物治療外，綜合管理還包括控制體重、倡導健康生活方式（如合理膳食、規律運動、戒煙限酒）等。

五、藥師在“三高”管理中的專業作用

以糖尿病、高血壓、高血脂“三高”共管為核心，建立多學科三高共管模式是提升三高達標率的重點和難點。在該模式下，醫生主要負責患者診療，藥師則側重于系統評估患者的藥物治療方案、識別不合理用藥及潛在藥物相互作用，優化治療組合。以及通過用藥教育等工作，幫助患者正確理解疾病知識與藥物治療方案，提升其用藥依從性與自我管理能力，從而提升患者“三高”達標率。

社區作為“三高”患者管理的重要場所，可通過三級醫院專家團隊（含醫生、藥師）與社區醫院全科團隊（含醫生、藥師、護士等）形成的“全-專結合”團隊，實現對患者的全生命周期管理。

以上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院為例，其專家團隊已在新場社區衛生服務中心、洋涇社區衛生服務中心等地，以多學科團隊形式建立糖心醫藥聯合門診，對糖尿病合并心血管疾病患者實施全程化、規范化管理，可以有效提升三高患者的總體達標率。

小結

高血壓、糖尿病和血脂異常均為可防可控的危險因素，需予以同等關注并實施綜合管理。應通過早期篩查評估“三高”狀況，結合其他危險因素、靶器官損害及合并臨床疾病，對患者進行心血管總體風險的評估與分層，并據此制定個體化管理目標。在此過程中，醫藥聯合門診可發揮關鍵作用，藥師與臨床醫生協同為患者提供專業的用藥指導與長期管理支持。構建上下聯動的“三高”共管體系，需有效整合醫院、社區與藥店資源，形成篩查、診斷、治療與隨訪的閉環管理，實施符合我國國情的規范化全程與分層管理策略。

專家簡介

林厚文教授是長江學者、國家杰青、上海市科技精英、上海市優秀學科帶頭人。現任上海交通大學醫學院臨床藥學院院長、上海交通大學海洋藥物融創中心主任、醫學院附屬仁濟醫院藥學部主任。兼任上海市藥學會副理事長、中國生物化學與分子生物學會海洋專業分會主委、中國藥學會海洋藥物專業委員會主委等。

研究領域：長期從事藥物創新和臨床藥學研究。形成了從海洋資源挖掘到新藥研發、從基礎研究到臨床轉化的完整鏈條，同時通過臨床藥學創新提升了合理用藥水平。

主持課題：作為海洋藥物與臨床藥學領域的領軍學者，主持了20多項國家級重大科研項目，涵蓋海洋藥物開發、慢病精準用藥及新藥創制等領域。作為首席科學家牽頭2項國家重點研發計劃（2018YFC0310900、2022YFC2804100），聚焦深海生物藥源分子挖掘與候選藥物研究，總經費超4800萬元。主持8項國家自然科學基金（含3個重點項目和海外合作基金等），抗腫瘤及炎癥性腸病治療分子。承擔3項國家科技重大專項，針對抗耐藥菌感染和抗腫瘤候選藥物開展成藥性研究。

主要成果：建成海洋復雜共生生物資源庫，創建“化學生態學導向-小分子精準識別-多層次活性指導”的活性分子高效發現體系，提升特色分子挖掘效率，闡析了3500余種復雜結構，新化合物1500余個，國際熱點化合物63個，推動海洋天然產物研究進入國際前沿。企業合作與臨床轉化成效突出，基于STING-NLRP3等新靶點研發的1.1類抗風濕新藥艾拉莫德填補國內空白，開發海洋源水溶性醫用幾丁糖等30余項功能產品，突破海洋生物資源高值化利用瓶頸，獲海洋科學技術獎一等獎（2018、2022）以及自然資源部科技進步一等獎（2023）。擔任中國抗凝藥學聯盟主席，創建風濕免疫等重大疾病的循證精準用藥體系，22項循證用藥決策證據獲國內外醫學指南引用，獲教育部科技進步一等獎（2022）和中國醫院管理獎金獎（2023）。

參考文獻：（可上下滑動查看）

1.中國血脂管理指南修訂聯合專家委員會. 中國血脂管理指南(2023年)[J]. 中國循環雜志, 2023, 38(3): 237-271.

2.李改云. 我國慢性病共病老年人的健康相關生命質量及醫療服務利用狀況研究［D］. 蘭州：蘭州大學，2023.

3.北京高血壓防治協會, 等. 成人高血壓合并2型糖尿病和血脂異常基層防治中國專家共識（2024年版）. 中國全科醫學, 2024, 27(28): 3453-3475.

4.糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024 版）[J]. 中華糖尿病雜志, 2024, 16(4): 383-403.

5.中國高血壓防治指南修訂委員會, 等. 中國高血壓防治指南（2024年修訂版）. 中華高血壓雜志（中英文）. 2024;32(7):603-700.

6.中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中華糖尿病雜志，2021，13（4）：315-409.

7. Balasubramanian R, et al. HMG-CoA Reductase Inhibitors (Statins) and their Drug Interactions Involving CYP Enzymes, P-glycoprotein and OATP Transporters-An Overview. Curr Drug Metab. 2021;22(5):328-341

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