宮頸癌手術實戰寶典！林仲秋教授手把手教你精準手術技巧

在“精準醫學”時代，宮頸癌的規范化手術仍然是患者最重要治療方法。本文將圍繞 “W-R-H”框架——Who（手術適應證）、Range（手術范圍）、How（手術方法），結合最新研究和權威指南推薦，探討宮頸癌規范化手術的相關問題。

專家簡介

中山大學孫逸仙紀念醫院 林仲秋教授

中山大學二級教授、一級主任醫師、首屆名醫，博士研究生導師，中山大學孫逸仙紀念醫院婦產科教授。

澳門醫學?？茖W院院士、澳門鏡湖醫院婦產科顧問醫師。

中國抗癌協會宮頸癌專業委員會主任委員、中國醫師協會整合醫學分會婦產科專業委員會副主任委員、中國初級衛生保健基金會婦科專業委員會副主任委員、中國醫藥教育協會婦科腫瘤醫學教育委員會副主任委員。

人衛出版社全國統編教材臨床醫學專業《婦產科學》第6、10版編委、第7~9版副主編，高教出版社成人教育《婦產科學》主編，《宮頸癌手術技巧圖解》《外陰癌2024林仲秋觀點》《逸仙婦瘤化療手冊》《逸仙婦瘤診治流程》《逸仙婦瘤圍手術期處理》《宮頸腺癌診治規范和病例精解》《宮頸癌患者指導手冊》等30多部醫學專著主編或總主編。

Who：手術適應證

1.基本原則

FIGO 2018分期≤ⅡA2期的宮頸癌患者，手術是主要治療方式。其中ⅠB3期和ⅡA2期，根治性放療為首選方案。

2.爭議領域：ⅡB期與2018分期ⅢC期

（1）ⅡB期能不能手術？

在選擇治療措施之前，關鍵在于如何準確判斷宮旁浸潤。影像學判斷≥ⅡB期的準確性僅有回顧性和Meta分析，無前瞻性對照研究。臨床上，我們經常會發現影像學分期偏高，特別是巨塊型病灶，容易誤判侵犯陰道和宮旁。對于陰道侵犯和宮旁浸潤，婦科檢查更準確。淋巴結和遠處轉移，則只能依賴影像學。

婦科檢查的準確性與檢查手法和經驗密切相關。三合診時須避免醫源性擴散，靈活應用左右手。需鑒別宮旁增厚是單側還是雙側、均勻增厚還是結節、串珠狀，子宮活動度也是判斷宮旁是否浸潤的重要指標。

目前，臨床上未見直接比較手術和放療的臨床試驗。EORTC-55994試驗比較了新輔助化療后手術治療（NACT-S）與同步放化療（CCRT）在ⅠB2、ⅡA2或ⅡB期宮頸鱗狀癌或腺癌患者中的療效。結果顯示5年總生存期（OS）無顯著差異，CCRT的5年無進展生存期（PFS）率略高于NACT-S。在亞組分析中，ⅡB期患者在接受NACT-S和CCRT治療的5年PFS率分別為50%和66%，CCRT組在PFS上有優勢。兩組的5年OS率無顯著差異，NACT-S組為72%，CCRT組為76%。NACT-S組發生短期嚴重不良事件率（SAE，≥3級）高于CCRT組（35% vs. 21%，P＜0.001）。該實驗結果支持ⅡB期患者直接采用根治性放化療。

原則上ⅡB期首選根治性放化療。新輔助化療后手術僅適用于以下特定情況：①放療設備匱乏地區；②化療前病灶局限于宮旁和盆壁中線范圍內；③ NACT后療效評估需達到完全緩解或部分緩解。

（2）2018分期ⅢC期的治療選擇

2018分期ⅢC期包括2014分期≤ⅡA2+淋巴結轉移和≥ⅡB期+淋巴結轉移兩類患者。對于后者，同步放化療是標準治療方案，對于前者，核心問題是：手術時發現淋巴結轉移后，子宮還切不切？

ABRAX研究發表于2021年，這項國際回顧性隊列研究結果顯示：術中發現淋巴結轉移的患者，完成根治性子宮切除術并不能改善其生存期。這為放棄子宮切除，直接行根治性放化療提供了證據。然而，另一項由Derks等人開展的回顧性研究卻顯示，完成子宮切除術的患者組總生存期更優，且盆腔復發率更低，治療相關毒性也更低。這反映了該領域研究的復雜性和異質性，提示我們在參考低級別證據的同時，需結合患者具體情況和醫療條件進行綜合判斷。

基于ABRAX研究，ESGO/ESRO/ESP指南推薦：所有分期患者，先切除前哨淋巴結，如冰凍陽性，不切子宮，術后根治性同期放化療。

FIGO、NCCN等權威指南均推薦ⅡB~ⅣA期（包括2018 ⅢC期）患者的標準治療是同步放化療。

對于2014分期≤ⅡA2+淋巴結轉移患者的治療，多個指南推薦直接放化療，但真實世界中，許多醫生和患者因對放療的顧慮和對手術切除腫瘤病灶的期望，仍選擇“手術+術后輔助放療”的模式。對此，必須進行充分醫患溝通，闡明兩種策略的利弊（如手術聯合放療可能增加并發癥風險），共同作出個體化決策。

Range：手術范圍

1.手術分型

2025年NCCN指南已明確推薦使用Querleu-Morrow分型，它比傳統Piver分型更精細地定義了手術范圍，詳情見表1。

表1 Querleu-Morrow分型

2.早期、低?；颊叩谋Ｊ厥中g

ConCerv研究和SHAPE研究顯示，對于經過嚴格篩選的早期、低危患者，縮小手術范圍是安全可行的，并不增加復發率。目的在于提高保留生育功能患者的妊娠率和活產率、減少手術創傷、提升生活質量。值得關注的是2025 NCCN指南提出了NCCN保守性手術標準，詳情見表2。

表2 NCCN保守性手術標準

注：LVSI為淋巴血管間隙浸潤；SLN為選擇性淋巴結清掃；MRI為磁共振

How：手術技巧

1.宮頸錐切術

對于需要保留生育功能的患者，錐切方法的選擇直接影響妊娠結局。利普刀（LEEP）對妊娠結局的影響遠遠小于冷刀錐切。數據顯示，與宮頸冷刀錐切術（CKC）相比，LEEP術后的流產率和早產率顯著更低，不增加嚴重不良妊娠結局風險。但CKC仍是NCCN指南的首選推薦，LEEP術若能做到整塊切除，也可接受。

CKC的手術技巧是分層切入和使用鐮刀片。LEEP的技巧是麻醉、8點鉗夾宮頸，從左到右、出刀左推右定的手法。

2.根治性宮頸切除術

如果宮頸病灶＜2 cm，可選擇經陰道或經腹手術，手術范圍為QM-B型。如果宮頸病灶2~4 cm，應選擇開腹手術，手術范圍為QM-C1型。建議術中放置硅膠管支架預防宮頸口黏連，術中宮頸環扎預防宮頸口松弛，袖套式縫合法連接宮頸和陰道。

3根治性子宮切除術

除了QM-A型手術可考慮微創或開腹手術，QM-B型及以上推薦開腹手術。基于間隙解剖的精準手術，是成功實施根治性手術的核心。需熟練掌握盆腔解剖“八間隙”：2個直腸側間隙、2個膀胱側間隙、2個骶子宮間隙、1個直腸陰道間隙和1個膀胱宮頸陰道間隙。

我們總結了開腹手術技巧“八八口訣”可供參考：①緊貼腹膜，保留神經（直腸側間隙）②找準返折，銳鈍結合（直腸間隙）；③切開側膜，淺深分層（骶韌帶）；④保持張力，找白分離（膀胱陰道間隙）；⑤先出后入，兩側貫通（輸尿管隧道）；⑥兩隙之間，一次鉗夾（主韌帶）；⑦垂直轉向，端端相接（陰道旁）；⑧U型縫合，不留死腔（陰道）。

4.淋巴結切除

盆腔淋巴結切除建議連續整塊切除。對于宮頸腫瘤直徑＜2 cm的早期患者，前哨淋巴結活檢已成為系統性淋巴結切除的替代方案，檢測率和靈敏度均很高。需嚴格遵循技術流程：切除顯影的淋巴結（如HE染色無轉移，需采用病理超分期排除微轉移）→切除任何可疑淋巴結（不論有無顯影）→一側未顯影時，切除該側淋巴結→腫瘤和宮旁組織整塊切除。

綜上所述，宮頸癌規范化手術關鍵在于精準選擇患者，嚴格把握適應證。在ⅡB期和ⅢC期等爭議領域，應依據高級別證據和指南，結合患者具體情況進行決策。采用QM分型標準化手術。對符合條件的早期、低?；颊咧斏魍菩斜Ｊ匦允中g。嚴格遵循無瘤原則、提高手術技巧有利于減少手術并發癥、提高生存期和生活質量。

撰稿專家丨中山大學孫逸仙紀念醫院 林仲秋教授