《柳葉刀》：心血管死亡顯著減少！心梗合并多支病變，支架治療策略或可更積極

對于急性心梗患者，經皮冠狀動脈介入治療（PCI，即支架植入）是推薦的再灌注方法。約半數急性心梗患者存在多支血管病變。長期以來，臨床實踐中存在一個關鍵爭議：應該僅處理引起本次心梗的“罪犯血管”，還是對所有明顯狹窄的血管都進行血運重建？盡管多項隨機試驗陸續發表，大多研究表明完全血運重建可降低主要由非致命性缺血事件驅動的綜合風險，但關于完全血運重建是否能降低心血管死亡，一直缺乏足夠有力的證據。

近期，《柳葉刀》發表一項匯集6項隨機試驗、基于8836名個體患者數據的Meta分析。結果表明，對于急性心梗合并多支血管病變的患者，與僅處理罪犯血管相比，完全血運重建策略能顯著降低心血管死亡或新發心梗的復合終點風險近1/4，且單純心血管死亡風險同樣顯著降低，同時全因死亡也有明顯下降。

論文指出，“這些數據提供了迄今為止最有力、最可靠的證據，表明完全血運重建能夠改善重要的心血管臨床結局。”

截圖來源：The Lancet

本項Meta分析嚴格篩選了1996年至2025年9月15日前發表的隨機試驗，最終納入6項符合標準的研究。所有患者均被隨機分組接受完全血運重建或僅處理罪犯血管。

患者中位年齡為65.8歲，7768例（87.9%）表現為ST段抬高型心肌梗死（STEMI），1068例（12.1%）表現為非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。中位隨訪時間為36個月，完全血運重建組中有9.0%（382例/4259例）的患者發生心血管死亡或新發心梗，而僅處理罪犯血管組這一比例為11.5%（528例/4577例），完全血運重建組的心血管死亡或新發心梗綜合風險顯著下降24%（HR 0.76，95%CI 0.67~0.87，p<0.0001）。

更為重要的是，針對心血管死亡風險的單獨分析也支持完全血運重建組發生率更低（3.6% vs. 4.6%），風險顯著下降24%（HR 0.76，95%CI 0.62~0.93，p=0.0091）。

亞組分析進一步顯示，不論年齡（以65歲為分界點）、性別、是否合并糖尿病、心梗類型（STEMI或NSTEMI），以及是采用血管造影還是生理學引導的PCI策略，完全血運重建針對上述兩大主要終點的獲益都保持一致。

《柳葉刀》同期評論特別指出，關于NSTEMI患者是否應當完全血運重建，當前相關證據及指南推薦均不充分。對于NSTEM患者來說，理論上完全血運重建更為重要，因為他們通常患有更廣泛的冠狀動脈疾病。因此針對這一亞組分析的結果值得關注。

此外，完全血運重建組的全因死亡風險顯著下降15%（7.2% vs 8.1%；HR 0.85，95%CI 0.73~0.99，p=0.039），新發心梗風險同樣顯著下降24%（6.0% vs 7.8%；HR 0.76，95%CI 0.65~0.90，p=0.0011）。而兩組間的非心血管死亡風險無顯著差異，印證了治療效果的特異性。

圖片來源：123RF

這項研究通過大規模個體數據證實，對于急性心梗合并多支血管病變的患者，采取完全血運重建策略能挽救生命，降低心血管死亡。針對急性心梗合并多支病變的患者進行完全血運重建，是繼STEMI患者直接PCI之后，少數幾個能通過PCI改善生存結局的策略之一。

目前正在進行的試驗將進一步闡明針對非罪犯血管狹窄的最佳治療策略，以及完全血運重建對NSTEMI患者的臨床意義。隨著更多證據涌現，或將推動臨床針對此類患者在血運重建中采取更積極的策略，從而改善長期預后，降低整體心血管疾病負擔。

題圖來源：123RF

參考資料

[1] Shamir R Mehta, et al., (2025). Complete versus culprit lesion-only revascularisation for acute myocardial infarction (Complete Revascularisation Trialists' Collaboration): an individual patient data meta-analysis of randomised trials. The Lancet, DOI: 10.1016/S0140-6736(25)02170-1

[2] Joo Myung Lee. (2025). Complete revascularisation in patients with acute myocardial infarction. The Lancet, DOI: 10.1016/S0140-6736(25)02243-3

免責聲明：本文僅作信息交流之目的，文中觀點不代表藥明康德立場，亦不代表藥明康德支持或反對文中觀點。本文也不是治療方案推薦。如需獲得治療方案指導，請前往正規醫院就診。

版權說明：歡迎個人轉發至朋友圈，謝絕媒體或機構未經授權以任何形式轉載至其他平臺。轉載授權請在「醫學新視點」微信公眾號留言聯系。